肝移植术后急性肾损伤早期预测模型的构建与验证：一项优化围术期管理的临床风险评分研究

本研究针对肝移植(LT)术后48小时内急性肾损伤(AKI)早期预测的临床难题，通过整合术前肝性脑病(HE)、酒精相关肝硬化、ALBI评分(≥-1.78)、手术时长(≥560 min)和术中新鲜冰冻血浆(FFP)输注量等关键指标，成功开发并验证了具有优异区分度(AUC=0.760)的风险预测模型。该模型可实现术后即时风险分层，为临床医生开展早期干预、改善患者预后提供了重要工具。

　　

肝移植作为治疗终末期肝病的根本手段，自1963年Starzl实施首例手术以来已取得长足进展，但术后并发症仍是影响患者预后的重要因素。其中急性肾损伤（AKI）的发生率高达12.7%-64.1%，不仅增加术后感染风险、延长住院时间，还与短期和长期死亡率上升及医疗费用增加显著相关。更严重的是，AKI可能进展为需要透析的肾功能衰竭，甚至发展为慢性肾脏病（CKD）或终末期肾病。特别是在肝移植后的最初48小时内，约80%的AKI事件在此窗口期发生，且主要与术前和术中危险因素相关。但由于AKI发病机制复杂、起病隐匿，早期预测面临巨大挑战——现有预测模型多聚焦于需要肾脏替代治疗（RRT）的重度AKI，且不同研究采用的诊断标准不一，导致风险因素识别存在显著差异。因此，开发一个能够早期准确预测肝移植后48小时内AKI风险的临床工具，对实现及时干预、改善患者预后具有重大意义。

为此，来自清华大学附属北京清华长庚医院的研究团队在《Journal of Clinical and Experimental Hepatology》发表了最新研究成果，通过构建并验证一个基于术前和术中参数的临床风险预测模型，为早期识别高风险患者提供了有效解决方案。

研究人员采用回顾性单中心研究设计，纳入了2018年1月至2022年10月期间接受肝移植的453例成年患者。所有器官均来自心脏死亡捐献（DCD），并通过中国器官移植响应系统（COTRS）进行分配。患者按6:4比例随机分为模型开发队列（272例）和验证队列（181例）。AKI诊断严格遵循2012年肾脏病改善全球结局（KDIGO）标准，即术后48小时内血清肌酐上升≥50%或≥26.5 μmol/L。研究分析了27个候选预测因子（17个术前因素和10个术中因素），包括基线特征、合并症、肝脏疾病严重程度评分（MELD评分、Child-Pugh评分）、营养指标（预后营养指数，PNI）、肝功能新指标（白蛋白-胆红素评分，ALBI）以及术中血流动力学和手术参数等。通过单因素和多因素逻辑回归分析确定独立预测因素，并采用受试者工作特征曲线下面积（AUROC）和校准曲线评估模型的区分度和校准度。

结果

基线特征

研究最终纳入453例患者，其中201例（44.4%）在术后48小时内发生AKI。根据KDIGO标准分级：1期126例，2期41例，3期34例。开发队列与验证队列在AKI发生率（46% vs. 42%）和基线特征上无显著差异。

术后48小时内AKI的预测因素

单因素分析筛选出16个显著预测因子（P<0.05）。多因素逻辑回归最终确定5个独立预测因素：术前肝性脑病（HE）（OR=2.118）、酒精相关肝硬化（OR=2.653）、ALBI评分≥-1.78（OR=1.932）、手术时间≥560分钟（OR=3.017）和术中FFP输注量（每1000 mL，OR=2.255）。模型公式为：logit(P) = -1.570 + (0.751×HE) + (0.976×酒精相关肝硬化) + (0.658×ALBI≥-1.78) + (1.104×手术时间≥560 min) + (0.813×FFP输注量/1000 mL)。

模型性能

模型在开发队列中的AUROC为0.760（95%CI:0.703-0.816），验证队列为0.759（95%CI:0.689-0.829），显示出优异的区分能力。Hosmer-Lemeshow检验表明预测概率与实际概率具有良好一致性（P>0.05）。模型灵敏度为0.592，特异度为0.867，阳性预测值0.763，阴性预测值0.746。

术后48小时内重度AKI的危险因素

针对KDIGO标准定义的2-3期重度AKI，研究发现独立危险因素包括：MELD评分≥14（OR=2.10）、手术时间≥560分钟（OR=1.90）、术中失血量≥1000 mL（OR=2.39）、尿量<1000 mL（OR=2.13）以及乳酸水平升高（OR=1.09）。

讨论与结论

本研究开发的预测模型整合了五个易于获取的围术期变量，能够准确预测肝移植后48小时内的AKI风险。模型具有三大突出优势：一是采用国际公认的KDIGO标准定义AKI，提高了结果的可比性和可靠性；二是聚焦术后48小时这一关键干预窗口期，为临床早期干预提供了时间机会；三是包含ALBI评分等新型指标，提高了预测精度。

研究发现手术时间是最强的预测因子，延长手术时间往往反映病情复杂性和技术难度增加，与缺血再灌注损伤（IRI）和全身炎症反应综合征（SIRS）风险升高密切相关。酒精相关肝硬化作为第二大预测因素，揭示了酒精性肝病特有的血流动力学改变和炎症状态对肾功能的影响。ALBI评分作为客观量化肝功能的新指标，避免了传统评分系统中腹水、肝性脑病等主观因素干扰，通过白蛋白和胆红素两个简单参数提供了更精确的肝功能评估。术中FFP输注量反映凝血功能障碍和手术出血程度，大量输血可能加剧IRI和炎症反应，直接损害肾功能。

对于重度AKI，研究发现除了手术时间和MELD评分外，术中失血量、尿量和乳酸水平也是关键预测因素，提示维持术中血流动力学稳定和充足灌注对肾脏保护至关重要。

该研究的临床意义在于：首先，模型可实现术后即时风险分层，帮助临床医生早期识别高风险患者；其次，为个性化干预提供了依据，如优化血流动力学、调整免疫抑制剂使用时机、避免肾毒性药物等；最后，模型简单实用，仅需5个常规参数，便于临床推广。

研究也存在一定局限性：作为单中心回顾性研究，可能存在选择偏倚；缺乏供体相关数据和术后感染等并发症信息；未纳入新兴标志物如生物标志物NGAL等。未来需要通过多中心前瞻性研究进行外部验证，并探索将生物标志物纳入模型以提高预测性能。

总之，该研究开发的风险预测模型为肝移植术后急性肾损伤的早期预警提供了可靠工具，有助于实现个体化治疗和改善患者预后，具有重要的临床推广应用价值。