急性脑损伤重症监护管理新进展：个体化治疗与多模态监测的前沿探索

本期推荐急性脑损伤（ABI）重症管理最新研究。针对ABI继发性损伤机制复杂、预后差异大等问题，研究者系统综述了基于颅内压（ICP）、脑组织氧分压（PbtO2）等多模态监测的个体化治疗策略，探讨了输血阈值、二氧化碳管理及癫痫控制等关键问题，为优化ICU神经重症管理提供了重要循证依据。

　　

急性脑损伤（Acute Brain Injury, ABI）是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一，尽管近年来在理解和管理方面取得了进展，但目前仍缺乏能够逆转原发性损伤的有效干预措施。重症监护室（ICU）对ABI的管理主要集中于最小化继发性脑损伤，这已成为改善患者预后的关键。由于ABI涉及异质性的病理生理机制，基于疾病内型和表型的个体化治疗策略正成为新的研究方向。本文综述了ICU中ABI管理的最新证据，旨在为临床实践提供指导。

在ABI发生后，原发性冲击会引发一系列次级级联反应，这些反应通过压迫重要脑结构、导致缺血缺氧、过度代谢需求、神经炎症、氧化应激和神经递质毒性等机制恶化预后。这些机制可被多种颅内和颅外因素加剧。在ICU环境中，继发性脑损伤的关键临床因素包括颅内高压、脑血流受损、癫痫发作以及系统性因素如气体交换不足、血流动力学不稳定、贫血和感染等。先进的神经监测技术，如脑组织氧分压（PbtO₂）、连续脑电图（EEG）和脑微透析，为这些复杂患者的个性化护理提供了潜力，有助于预测和减轻发展中的并发症，从而改善预后。然而，针对个性化护理效果的临床试验仍需进一步开展。

治疗的重点仍然集中在颅内高压的处理和脑灌注的维持上，通常采用分层方法，尤其是在创伤情况下。首先推荐使用侵袭性较小的治疗，在难治性颅内高压病例中逐步升级到高风险侵袭性干预（通常称为第三层治疗，如低温疗法、巴比妥类药物、去骨瓣减压术）。尽管这些治疗在死亡率方面有一定益处，但对神经功能结局的影响却不尽一致，且较少得到证实，可能取决于复杂的个体表型。低血压长期以来一直与ABI的不良预后相关，可能通过继发性脑缺血导致脑生物标志物高释放。近期指南建议基于年龄和病理类型制定个体化阈值。同样，低氧血症在脑氧输送减少的情况下会加剧神经元死亡。重要的是，氧输送的病理生理机制复杂，不仅取决于动脉氧含量，还涉及氧扩散、氧携带能力、氧利用和代谢等一系列因素。脑氧滴定和PbtO₂目标的作用仍在研究中。虽然OxyTC试验未显示PbtO₂引导的方法相较于仅基于颅内压的方法有优势，但在颅内压升高的患者亚组中出现了效果信号，BOOST-3（NCT03754114）和BONANZA（ACTRN12619001328167）试验的进一步证据备受期待。

近期一项随机对照试验支持在ABI后采用宽松输血策略（限制性为7 g/dL对比宽松的9 g/dL）以改善长期神经功能结局。同样，二氧化碳是脑血流和脑血管反应性的基本调节因子。ABI中最佳的二氧化碳目标仍不明确，可能基于脑血管生理和颅内高压。过度通气可减少颅内容积和压力，但同时可能导致血管收缩和脑缺血，因此在平衡这些风险时考虑损伤亚型和负荷至关重要。在院前环境中，二氧化碳值低于35 mmHg和高于45 mmHg与死亡率增加相关。然而，对CENTER-ABI数据库的近期二次分析表明，轻度低碳酸血症（32-35 mmHg）可能与急性脑损伤患者死亡率改善相关。

同样，治疗和识别并发症如癫痫持续状态/癫痫发作至关重要，因为这些可通过增加代谢需求、升高颅内压并可能导致更差结局来加剧继发性脑损伤。ICU中大部分癫痫发作是非惊厥性的，通常需要连续EEG监测来检测。然而，平衡癫痫控制与抗癫痫药物和镇静的潜在副作用至关重要，并且对发作间期连续谱上EEG模式的管理仍存在争议，需要细致解读和持续重新评估。

先进神经监测和神经影像学有助于早期发现并发症并筛选适合及时干预的患者。脑生物标志物在预测急性脑损伤后结局方面扮演重要角色，可帮助临床医生评估损伤严重程度、指导管理并通知多模态预后。近期研究强调了预防ABI患者系统性并发症的重要性。选择性消化道去污染（SDD）使用局部抗生素（如多粘菌素、妥布霉素、两性霉素B）于口咽和肠道，以减少病原体携带、降低呼吸机相关性肺炎（VAP）并可能提高生存率。尽管结果令人鼓舞，但对 antimicrobial resistance 和微生物组破坏的担忧仍然存在，SDD的使用根据当地感染控制政策而异。此外，颅外损伤的管理，包括手术的适当时机，是一个重要考虑因素，因为它可显著影响患者结局。

对遭受ABI的患者进行准确预后评估仍是一个重大挑战。先进神经影像和脑生物标志物可能提供有价值的信息以通知神经预后评估；特别是在预后不确定性的背景下，多模态评估可增强预后准确性。ABI的人口统计学变化，受影响老年人数量增加，为管理和预后评估增添了额外复杂性。一些老年人，尤其是那些病前健康状况良好的个体，可能获得比仅凭年龄所预测的更好结局。然而，需要更多研究来优化该人群的管理。 prolonged disorders of consciousness 和严重功能残疾尤其对患者、家庭和医疗系统构成重大负担。人们也越来越认识到，ABI后的恢复轨迹可能比先前认为的更长。特别是在急性期对持续意识障碍患者的诊断和管理复杂，需要仔细关注伦理考虑和与家庭的共享决策原则。临床医生必须在及时撤除生命维持治疗与允许足够时间进行潜在恢复之间取得平衡，以最小化自我实现预言的风险。近期，药物和神经调控策略已被探索以促进意识恢复，但其效果在患者群体中不一致，最佳治疗方法仍不确定。

急性脑损伤代表具有挑战性、复杂的病症，与显著死亡率和发病率相关。尽管神经监测的进展改善了对ABI病理生理的理解，但总体预后往往仍不确定，尤其是在ICU环境中。当前管理策略很大程度上由在异质患者群体中进行的临床试验所告知，突出了对通过改进特征描述（包括使用神经影像和血液生物标志物）指导的更精细试验设计的需要。向基于个体病理生理谱的个性化管理和定制治疗的转变 holds promise for improving outcomes.

为开展本研究，作者主要基于对现有临床研究数据和文献的系统性综述，未涉及原始实验数据收集。关键方法包括：1）对多项大型临床试验（如TRAIN、OxyTC、BOOST-3、BONANZA、CENTER-ABI等）的二次分析；2）采用多模态神经监测技术（颅内压ICP、脑组织氧分压PbtO₂、连续脑电图EEG、脑微透析）的数据整合；3）基于医院ICU的患者队列观察性研究；4）系统性并发症干预策略（如选择性消化道去污染SDD）的疗效评估；5）神经影像学和脑生物标志物在预后预测中的应用分析。

预防继发性脑损伤

研究表明，继发性损伤机制包括颅内高压、脑血流受损、癫痫等，可通过多模态神经监测进行个性化管理。分层治疗策略建议从低侵袭性干预开始，难治性颅内高压时升级至第三层治疗（如低温、巴比妥类、去骨瓣减压术），但神经结局改善仍不确定。低血压和低氧血症通过缺血和氧输送障碍加剧损伤，个体化血压阈值和PbtO₂目标正在研究中。OxyTC试验未显示PbtO₂引导方法的整体优势，但在颅内压升高亚组有效，BOOST-3和BONANZA结果备受期待。宽松输血策略（9 g/dL）改善神经结局，二氧化碳管理需平衡低碳酸血症的益处与缺血风险，轻度低碳酸血症（32-35 mmHg）可能与死亡率改善相关。非惊厥性癫痫需连续EEG监测，但治疗需权衡药物副作用。

预后、恢复和治疗

准确预后仍具挑战性，多模态评估（神经影像和生物标志物）可提高准确性。老年ABI患者管理复杂，病前健康者可能预后较好。意识障碍和功能残疾负担重，恢复轨迹可能较长。急性期意识障碍管理需伦理考量和共享决策，平衡生命维持治疗撤除与恢复时间。药物和神经调控促进意识恢复的效果不一致，最佳方法未确定。

未来方向

ABI管理需个性化策略，基于病理生理谱定制治疗。当前证据多来自异质人群试验，需更精细试验设计，结合神经影像和生物标志物改善特征描述。

研究结论强调，ABI管理核心在于预防继发性损伤，通过多模态监测和个体化治疗优化预后。颅内压和脑氧监测、输血策略、二氧化碳管理和癫痫控制是关键干预点。预后评估需结合多模态数据，尤其关注老年患者和意识障碍的伦理决策。未来研究应聚焦表型导向的临床试验和个性化治疗策略，以改善患者结局。该综述为ICU中ABI管理提供了全面、前沿的循证框架，发表于《Intensive Care Medicine》，对神经重症领域具有重要指导意义。