直肠pT1腺癌Tauli-pT1分型系统验证研究：基于健康残留黏膜下层测量的高观察者间一致性

本研究针对pT1直肠腺癌黏膜下浸润深度评估缺乏标准化的问题，开发了基于健康残留黏膜下层(hrSB)测量的Tauli-pT1分类系统。多中心观察者一致性研究显示，hrSB测量具有极佳的观察者间一致性(ICC=0.99)，sm分级达到高度一致性(Fleiss' κ=0.71)，为直肠癌精准治疗提供了可靠病理学依据。

　　

在结直肠癌早期诊断率日益提高的今天，pT1期直肠腺癌的治疗决策面临着一个关键难题：如何准确评估肿瘤的黏膜下浸润深度？这直接关系到患者是否需要接受创伤更大的根治性手术。目前临床指南主要依据黏膜下浸润≥1000μm、淋巴血管浸润等高风险特征来决定治疗方案，但这些特征仅在10-15%的病例中存在。对于绝大多数患者而言，精确评估黏膜下浸润深度成为治疗决策的核心依据。

传统的评估方法面临诸多挑战。Kikuchi分级系统将黏膜下层分为sm1、sm2、sm3三个层次，但缺乏明确的量化标准——sm1定义为浸润深度不超过300μm，sm3仅模糊描述为"接近"肌层，sm2则处于两者之间的灰色地带。更棘手的是，作为重要解剖标志的黏膜肌层仅在35-45%的标本中能够被识别，且不同病理医师之间的识别一致性较差。而基于绝对深度测量（如1000μm或2000μm阈值）的方法又忽略了黏膜下层厚度存在的巨大个体差异（1900-15300μm），同样的绝对浸润深度在黏膜层较厚的患者中可能代表表浅浸润，而在黏膜层较薄的患者中却可能是深度浸润。

为了解决这些难题，Casalots等人提出了创新的Tauli-pT1分类系统。这一系统基于一个简单而巧妙的概念：健康残留黏膜下层(healthy residual submucosa, hrSB)，即从肿瘤浸润最深处到肌层的距离。通过测量hrSB和黏膜层总厚度，计算肿瘤浸润的相对比例：sm1(<33.3%)、sm2(33.3%-66.6%)、sm3(>66.6%)。这种方法不再依赖难以识别的黏膜肌层，而是以始终存在的肌层作为可靠解剖标志，有望提供更客观、可重复的评估标准。

为了验证这一新分类系统的可靠性，研究团队在《International Journal of Colorectal Disease》上发表了这项精心设计的观察者间一致性研究。该研究选取了30例经肛内镜手术（TEM或TEO）治疗的pT1直肠腺癌患者，由四位不同经验水平的病理医师（一名初级医师、两名胃肠病理专科医师和一名资深普通病理医师）独立评估数字化病理切片。关键技术方法包括：选择肿瘤浸润最接近肌层的组织切片进行数字化处理；标准化测量hrSB（肌层到肿瘤最深点的距离）和黏膜层总厚度；基于相对浸润比例进行sm分级；使用组内相关系数(ICC)和Fleiss' kappa统计指标评估一致性。

研究结果令人鼓舞。在定量测量方面，hrSB显示出极佳的观察者间一致性，全球ICC达到0.99（95%CI：0.98-0.99），两两比较的ICC介于0.970-0.988之间。黏膜下浸润深度的一致性也同样出色（全球ICC=0.94），黏膜层总厚度测量的一致性也很高（全球ICC=0.96），尽管不同病变间的黏膜层厚度变异很大（范围1900-15300μm）。

在定性评估方面，黏膜肌层的识别一致性仅为中等（Fleiss' kappa=0.61），且识别率较低（13.3%-23.3%），证实了其作为解剖参考点的局限性。相比之下，基于Tauli-pT1系统的sm分级表现出高度一致性（Fleiss' kappa=0.71），两两比较的kappa值介于0.66-0.73之间，表明这一分类系统在不同临床环境中都具有良好的稳健性。

值得注意的是，不同经验水平的病理医师都表现出高度一致性，甚至培训中的病理医师也能达到与专科医师相当的结果，这凸显了该系统的易用性和可推广性。

研究的讨论部分深入分析了这些发现的意义。作者指出，直肠病变超过3cm时恶性风险显著增加，先前研究显示内镜下诊断为腺瘤的病变中接近20%实际上含有浸润性腺癌。对于已确诊的pT1直肠腺癌，日本JSCCR和欧洲ESGE指南都强调，当存在特定组织病理学风险因素时，局部切除不能被认为是根治性的，因为这些因素与高淋巴结转移风险相关。

然而，这些高风险特征（淋巴血管浸润、低分化等）在不到10-15%的病例中存在，这意味着绝大多数患者的治疗决策必须基于精确的黏膜下浸润评估。传统的Haggitt分级仅适用于有蒂病变（约占21.3%），而Kikuchi分级又依赖难以识别的黏膜肌层。绝对深度测量则忽略了黏膜层厚度的个体变异，可能导致风险误判。

Tauli-pT1系统的优势在于其使用始终存在的肌层作为可靠参考点，消除了对病变形态和黏膜肌层的依赖，提供了更客观的评估框架。hrSB与黏膜层总厚度的相对比值可能比绝对测量值更能反映肿瘤的生物学行为。

研究也坦诚了若干局限性。首先，这仅是一项一致性验证研究，未评估该分类系统的预后价值，需要后续研究将其与淋巴结转移和局部复发等临床结局相关联。其次，30例样本量虽然符合方法学要求，但单中心设计限制了结果的普适性。第三，未与其他分类系统进行直接比较。第四，由于高风险特征病例数少，未能分析hrSB与其他风险因素的整合价值。第五，该方法需要包含肌层的全层切除标本，目前不适用于内镜下切除的标本。此外，研究使用了预设的浸润最深处切片，而实际工作中不同病理医师可能选择不同的测量区域。

尽管存在这些限制，研究者对未来充满期待。他们指出，hrSB测量的相对标准化特点使其有望与人工智能辅助的病理分析相结合，自动识别肿瘤最接近肌层的点并计算浸润比例，从而进一步提高评估的一致性和可重复性。

综上所述，这项研究证实了Tauli-pT1分类系统在测量健康残留黏膜下层、黏膜层总厚度和肿瘤浸润深度方面具有极佳的观察者间一致性，即使在不同经验水平的病理医师间也能保持高度一致性。这一系统为解决pT1直肠腺癌黏膜下浸润评估的标准化问题提供了有力工具，为更精确的风险分层和治疗决策奠定了基础，最终有望避免不必要的过度治疗或治疗不足，改善患者预后。未来的多中心研究和预后相关性验证将进一步确立这一分类系统的临床价值。