胸骨切开术在甲状腺切除术中的应用：五例手术经验与资源有限背景下的临床决策框架

本刊推荐：为解决晚期甲状腺疾病胸骨后延伸或血管受累的手术难题，研究团队开展了甲状腺切除术联合胸骨切开术的五例病例分析。结果表明，该术式对胸骨后甲状腺肿(SSG)伴血管侵犯(40%)或后纵隔延伸(20%)具有不可替代性，虽并发症率达80%(含20%死亡率)，但恶性病例均实现R0切除且无复发。研究提出基于多学科团队(MDT)共识的决策框架，为资源有限地区提供重要循证依据。

　　

在当代内分泌外科领域，甲状腺切除术已成为治疗甲状腺疾病的核心手段。欧洲医疗系统每年实施的甲状腺手术超过10万例，其中法国约4.5万例，德国6万例，瑞士4000例。尽管胸骨后甲状腺肿（Substernal Goiter, SSG）的发生率在近期研究中达1-48%，但多数病例仍可通过颈部切口处理。然而，对于巨大颈胸型或纯胸腔内甲状腺肿，胸骨切开术仍是关键接入途径，其使用率因解剖复杂性差异显著（0-29%）。在资源有限的环境中，晚期甲状腺疾病常延迟就诊，导致手术难度和风险显著增加，特别是当肿瘤延伸至纵隔或侵犯大血管时。目前，关于胸骨切开术的明确指征和风险分层指南仍较为缺乏，相关证据多来自小型病例系列研究。

在此背景下，由Majd Werda、Ayoub Smaoui、Salim Amouri、Omar Walha和Ilheme Charfeddine组成的研究团队，在《The Egyptian Journal of Otolaryngology》上发表了一项回顾性研究，分析了2002年至2023年间五例接受甲状腺切除术联合胸骨切开术的患者。该研究旨在明确胸骨切开术在甲状腺切除术中的指征，分析肿瘤特征与手术结果之间的关联，并提出适用于资源有限环境的危险分层框架，以指导临床决策。

研究采用的关键技术方法包括：回顾性病例分析，涵盖5例患者的医疗记录；术前影像学评估（CT和MRI），用于确定肿瘤大小、纵隔延伸和血管侵犯；多学科团队（MDT）共识决策；胸骨切开术（全切或部分切）联合甲状腺切除术；术中冰冻切片病理检查；以及术后并发症的Clavien-Dindo分级评估。所有患者均来自单一机构，队列具有同质性。

Case presentation

研究分析了五例连续患者（3男2女，平均年龄57岁），所有患者均出现压迫症状（呼吸困难、吞咽困难或声嘶），影像学确认肿瘤延伸至前纵隔上部（平均大小9.2cm）。胸骨切开术的指征包括：下极控制（60%）、喉返神经淋巴结病伴胸腔浸润（20%）和颈静脉血栓（单侧，表现为颈部肿胀和侧支循环，20%）。术后并发症发生率达80%，包括胸腔积液（40%）、需支气管镜的肺炎（20%）和一例因纵隔炎（继发于食管穿孔）导致的死亡（20%）。恶性病例占60%（髓样癌、乳头状癌和滤泡癌），恶性病例随访期间（平均24个月）无复发。

Case description

病例1为56岁女性，良性多结节性甲状腺肿伴前纵隔延伸，行部分胸骨切开术，术后发生Clavien-Dindo II级胸腔积液。病例2为55岁男性，髓样癌伴纵隔浸润，行全胸骨切开术和气管切开术，因纵隔炎死亡。病例3为56岁男性，良性甲状腺肿伴中纵隔移位，行部分胸骨切开术，无并发症。病例4为56岁男性，包裹性乳头状癌伴血管粘连，行胸骨切开术避免盲目解剖，恢复顺利。病例5为60岁女性，滤泡癌伴颈静脉血栓，行胸骨切开术、血栓切除术和颈清扫，术后发生Clavien-Dindo III级并发症（肺栓塞和肺炎），但康复。

Discussion

研究强调胸骨切开术对于甲状腺切除术在解剖限制下的必要性，特别是SSG伴血管侵犯（40%）或后纵隔延伸（20%）。恶性率60%高于大型研究（11.5-25.8%），主动脉弓受累是胸骨切开的关键决定因素。手术复杂性表现为血管妥协（颈静脉血栓）和气道梗阻（气管压迫），需个体化胸骨切开 approach。MDT共识整合放射学和肿瘤学视角，优化手术规划。术前CT是规划核心，可识别“冰山”形态和组织平面丢失。并发症率（20%死亡率和40%严重并发症）与全球数据（15-35%）一致，恶性、血管侵犯和延迟就诊加剧风险。监测协议（每日临床评估和每周MDT复查）早期检测并发症，但资源限制影响ICU接入。 cervicothoracic approach 实现 en bloc 切除，恶性病例均R0切除且无复发（平均随访24个月），验证胸骨切开术的肿瘤学 adequacy。良性病例需胸骨切开仅用于下极控制，反映地区转诊偏倚。研究局限性包括小样本和回顾性设计，未来需标准化SSG定义和评估微创替代（VATS）。

研究结论指出，胸骨切开术在解剖复杂病例中不可或缺，绝对指征包括：局部侵袭性恶性肿瘤伴血管/神经浸润、复发性胸骨后甲状腺肿需再探查、延伸至主动脉弓的巨大甲状腺肿伴下极失控、后纵隔侵犯伴气管固定。MDT共识关键用于选择具高风险特征（纵隔延伸>5cm、颈静脉血栓或喉返神经受累）的肿瘤。虽恶性病例均R0切除且无复发，但20%死亡率和40%严重并发症强调 procedure 风险。对资源有限环境，术前CT评估气管/血管关系、冰冻切片指导术中决策、结构化术后监测（每日临床/IOC rounds）可减轻 morbidity。研究强化胸骨切开术在MDT评估和解剖分层指导下的 lifesaving 作用，未来需前瞻性比较开放与微创 approach。