早产儿胃食管反流特征新发现：母乳喂养与配方奶喂养的病理生理差异及临床意义

本刊推荐：为解决早产儿胃食管反流病（GERD）诊断与营养干预策略的争议，研究人员开展母乳与配方奶喂养对GER特征及预后影响的对比研究。通过24小时pH-阻抗监测发现：母乳组酸反流指数（ARI）更高但症状无差异，2岁时Bayley评分中接受性语言和精细运动评分更优。表明母乳虽增加酸暴露却可能通过神经调节机制促进神经发育，为临床喂养策略提供新视角。

　　

在新生儿重症监护室（NICU）中，胃食管反流（GER）是早产儿最常见的临床问题之一。这种看似普通的生理现象，却常常让医护人员和家长倍感困扰——当反流伴随呕吐、烦躁、呼吸暂停等症状时，就可能发展为胃食管反流病（GERD）。更令人头疼的是，目前对GERD的诊断多依赖主观症状，缺乏客观标准，导致治疗策略存在很大争议。特别是在营养支持方面，虽然母乳被公认为早产儿喂养的"黄金标准"，但关于它究竟是改善还是加重GER的争论一直存在。有些研究显示母乳能加快胃排空，而另一些研究则发现强化母乳可能增加非酸性反流事件。这种不确定性直接影响了临床决策，导致抗生素、抑酸药等药物的过度使用，以及喂养方案的频繁调整。

为了解开这个谜团，由Erika K. Osborn和Sudarshan R. Jadcherla领衔的研究团队开展了一项深入探索。他们通过对316名早产儿进行24小时pH-阻抗监测，比较了母乳喂养和配方奶喂养对GER特征及短期、长期预后的影响。这项研究最近发表在《Journal of Perinatology》上，为临床实践提供了重要的循证依据。

研究人员采用了几项关键技术方法：首先他们建立了来自单一中心NICU的316名早产儿（胎龄30.1±3.4周）队列，这些婴儿在矫正胎龄39.8±1.4周时因GERD疑似症状接受了24小时pH-多通道腔内阻抗监测；采用Laborie医疗技术的pH-阻抗系统和专用分析软件（v.9.5）进行数据采集和分析；通过症状关联概率（SAP）统计方法量化反流事件与症状的相关性；最后使用Bayley婴幼儿发展量表评估2岁时的神经发育结局。

参与者临床特征

研究纳入了316名早产儿，其中115名接受母乳喂养（包括强化母乳），201名接受配方奶喂养。两组婴儿在出生时的胎龄、体重、身长、头围等基本特征无显著差异。在研究进行时（矫正胎龄约39-40周），两组的体重、呼吸支持需求、支气管肺发育不良等临床指标也相似。出院时的各项指标，包括住院天数、体重、喂养方式等都没有统计学差异。这种基线特征的相似性为后续比较提供了良好的基础。

pH-阻抗分析结果

研究发现，母乳喂养组表现出更高的酸反流指数（ARI）（11.0±9.9 vs 7.1±7.0），更多的酸反流事件（80.4±57.7 vs 46.7±42.3），更长的酸反流事件（>5分钟的事件数：6.5±6.6 vs 4.2±4.7）以及更多的近端酸反流事件（20.2±1.4 vs 12.9±1.1）。按ARI阈值分类，母乳组中ARI>7%的婴儿比例显著高于配方奶组（59% vs 42%）。然而，在酸清除时间、bolus（食团）清除时间、远端基线阻抗（食管黏膜完整性标志物）等方面，两组没有显著差异。总反流事件（包括非酸性反流）和近端所有反流事件的数量也相似。

症状分析

尽管母乳组有更多的酸暴露，但两组在反流相关症状方面没有显著差异。具体来说，弓背/烦躁、咳嗽、呕吐等症状的发生率，以及总症状数量都相似。症状关联概率（SAP）分析显示，对于酸反流、bolus反流或任何反流事件，两组的SAP阳性率都没有统计学差异。这意味着增加的酸暴露并没有导致更多 troublesome（令人烦恼的）症状。

长期神经发育结局

最引人注目的发现来自2岁时的神经发育评估。在61名母乳喂养和69名配方奶喂养的婴儿中，Bayley评分显示出显著差异。虽然认知评分没有差异，但母乳喂养组在接受性语言和精细运动评分方面表现更好。当将评分分为中平均功能或更好、轻度损伤/发育迟缓风险、中重度损伤三类时，母乳组在中平均功能或更好类别中的比例显著更高。

研究人员对这些结果进行了深入讨论。他们认为，母乳喂养组更高的酸反流指数可能与其成分特性有关。母乳的pH值可能因母亲饮食、强化情况和储存时间而更偏酸性，而且母乳更快的胃排空速度可能减少了胃酸缓冲的持续时间，导致胃部快速重新酸化，从而产生更多酸性反流。然而，这种增加的酸暴露似乎没有造成不良后果，这可能得益于母乳中含有的多种生物活性成分。

母乳中的低聚糖可以通过酸化肠道黏膜、结合病原体和抑制黏膜炎症来减少感染。消化酶（脂肪酶、淀粉酶和α₁-抗胰蛋白酶）、生长因子和乳铁蛋白支持消化功能和肠道发育。表皮生长因子、血管内皮生长因子和某些细胞因子（白细胞介素10、白细胞介素1受体拮抗剂和肿瘤坏死因子受体I和II）具有抗炎特性。这些成分可能通过促进修复和再生来保护气道消化黏膜。

研究还提出了一个有趣的神经调节机制：食管近端运动性、气道消化保护机制和胃肠道运动性都受到迷走神经成熟和参与系统之间串扰的影响。母乳中的生物活性成分可能通过迷走神经依赖的调节作用影响感觉运动事件，有利于气道消化清除和适应。

这项研究的重要发现对临床实践具有直接指导意义。它表明，虽然母乳喂养可能增加酸反流指标，但这些指标本身不应作为治疗决策的唯一依据。临床医生需要更全面地评估患儿的整体状况，包括症状、黏膜完整性和神经发育潜力，而不是仅仅基于pH-阻抗监测数据就推荐转为配方奶喂养或使用抑酸药物。

研究的优势在于使用了客观的pH-阻抗标准并进行了症状相关性分析，样本量较大，且分析了长期神经发育结局。局限性包括无法标准化强化实践，缺乏关于不同配方奶具体成分和强化剂热卡密度的数据，以及可能影响Bayley评分的社会人口统计学变量未被充分考虑。

总之，这项研究揭示了母乳喂养与配方奶喂养早产儿在GER特征方面的显著差异，并提供了令人信服的证据表明，尽管母乳喂养增加酸暴露，但可能通过其独特的成分促进更好的神经发育结局。这些发现鼓励临床医生在管理早产儿GERD时采取更全面的视角，超越传统的反流指标，考虑营养类型对长期神经发育的潜在益处。未来的研究需要进一步探索母乳成分如何影响食管生理和神经发育，以及如何优化早产儿的营养策略以实现最佳短期和长期结局。