综述：美国宫颈癌筛查的现状与前沿

本综述系统回顾美国宫颈癌筛查演变历程，重点探讨细胞学（Pap test）和人乳头瘤病毒（HPV）检测技术的临床应用，分析现行指南的循证依据与实施挑战，并展望新型筛查策略与健康公平性促进方案，为优化宫颈癌防控体系提供科学视角。

　　

Abstract

宫颈癌筛查及其实施方式自1950年代首次采用巴氏涂片细胞学检测技术以来发生了巨大演变。随着人乳头瘤病毒（HPV）检测等新筛查方法的出现，美国多家机构制定的官方筛查指南已基于循证证据进行了多次更新。尽管200年问世了HPV疫苗，且近期对宫颈疾病负担差异人群的研究不断深入，但过去20年间宫颈癌发病率未达预期下降目标，使得现行筛查效果面临质疑。本综述系统梳理美国宫颈癌筛查的发展历程、当前临床实践方法以及前沿研究进展，旨在通过引入新型筛查方案或改进现有项目以提升结局质量，同时基于针对高风险群体的研究，重点剖析影响筛查有效性的群体性因素，确保全民筛查持续成为降低宫颈癌发病率和死亡率的有效策略。

筛查技术演进

宫颈癌筛查的核心技术经历了从单一细胞学检测到联合检测的范式转变。传统巴氏涂片（Papanicolaou stain）通过显微镜观察宫颈细胞形态学变化，虽显著降低宫颈癌死亡率，但存在灵敏度波动和主观判读局限性。21世纪初HPV DNA检测技术的临床应用标志着筛查进入分子时代，高危型HPV（hr-HPV）的核酸扩增检测能更早发现潜在癌前病变。2018年美国预防服务工作组（USPSTF）指南推荐首选HPV单独检测或细胞学与HPV联合检测，其中HPV检测对宫颈上皮内瘤变（CIN）2⁺的阴性预测值超过99%，使筛查间隔可延长至5年。

现行指南争议

尽管基于大型临床试验（如ATHENA和HPV FOCAL）的循证指南已明确分年龄层筛查策略，但实际应用仍面临多重挑战。30-65岁人群的5年间隔筛查依从性不足，部分医疗机构仍延续3年联合检测模式。此外，HPV疫苗接种人群的筛查需求重新评估成为新焦点：模型研究显示 vaccinated cohort 的CIN3⁺风险降低50%以上，但指南尚未针对该群体制定差异化方案。指南实施障碍还体现在基层医疗资源分布不均，导致高危群体（如少数族裔、低收入人群）筛查覆盖率持续偏低。

前沿技术突破

表观遗传学标记物检测代表筛查技术的新方向。PAX1^m、SOX1^m等基因甲基化水平与宫颈癌进展呈强相关性，双价甲基化分析对CIN3⁺的检测灵敏度达88.2%，显著高于细胞学检测（53.8%）。人工智能辅助宫颈细胞学诊断系统通过卷积神经网络实现自动化判读，在降低假阴性率的同时提升诊断效率。点-of-care（POC）快速HPV检测设备依托微流控芯片技术，使偏远地区现场筛查成为可能。自取样器（self-sampling kit）的验证推广进一步打破地理与心理屏障，研究表明自取样HPV检测与 clinician-collected 样本具有等效性。

健康公平性挑战

宫颈癌发病率的种族差异凸显筛查体系结构性缺陷。非裔和拉丁裔女性的晚期诊断率是白人的1.8倍，原住民群体年龄调整死亡率达4.6/10万（全国均值2.7/10万）。这种差异源于多重因素：医疗保险覆盖率差异（无保险人群筛查参与率降低40%）、医疗信任度危机以及文化语言障碍。针对性的改进策略包括社区健康工作者（CHW）主导的移动筛查单元、多语种健康教育材料开发，以及将筛查服务整合至现有社会福利项目。分子检测技术的成本下降为扩大筛查覆盖提供经济可行性，但需配套完善随访治疗体系以避免检测-治疗脱节。

未来发展方向

基于风险的分层筛查策略成为新趋势。通过整合HPV基因型（如HPV16/18分型）、液基细胞学（LBC）形态学特征和生物标志物（如p16^INK4a/Ki-67双染色）构建预测模型，可实现个体化筛查间隔定制。疫苗时代筛查范式重构需要解决关键问题：接种人群的筛查起始年龄是否应推迟？筛查技术是否应从HPV检测转向更具特异性的甲基化检测？全球消除宫颈癌战略要求2030年实现70%筛查覆盖率，这需依托医疗系统改革与技术创新的双轮驱动，包括将HPV检测纳入全民健康体检项目、开发室温稳定的采样设备和建设远程病理会诊网络。