自愿辅助死亡对姑息治疗质量的影响：一项澳大利亚混合方法回顾性研究

本文探讨了澳大利亚维多利亚州实施自愿辅助死亡（VAD）立法后对姑息治疗（Palliative Care）质量的影响。研究采用回顾性混合方法，分析141例患者的临床数据，发现VAD既可能通过促进沟通和缓解痛苦提升整体照护质量，也可能因信息隐瞒和团队分歧对患者家庭及医护团队造成心理压力。研究强调在VAD合法化背景下，姑息治疗需兼顾多领域质量维度（如NCP指南八域），并关注患者自主权、实际痛苦与心理社会需求间的平衡。

　　

背景

随着自愿辅助死亡（Voluntary Assisted Dying, VAD）在全球多地的合法化，其与姑息治疗（Palliative Care）之间的张力逐渐显现。澳大利亚维多利亚州于2019年率先通过VAD立法，允许年满18岁、具有决策能力、预期生存期≤6个月（神经退行性疾病≤12个月）的患者申请VAD。该流程通过VAD导航员协调，由经过培训的医生评估资格，最终由州立药房提供口服或注射药物。值得注意的是，维多利亚州允许个人或机构基于良心拒绝参与VAD，多数为信仰背景的医疗组织，这些组织同时也是姑息治疗的重要提供者。

VAD的引入对传统终末期照护模式提出挑战。尽管部分医生预期VAD将改变医疗实践，主流专业机构仍持中立立场，强调姑息治疗与VAD应并行不悖。此前研究提示，VAD可能引发沟通障碍、道德困境及团队冲突，但其对姑息治疗质量的具体影响尚未明确。

本研究以美国国家共识项目（National Consensus Project, NCP）的《姑息治疗质量临床实践指南》为框架，评估VAD对八大质量领域的影响：结构与流程、生理、心理与精神、社会、灵性与宗教、文化、终末期照护及伦理法律层面。

方法

研究采用回顾性收敛混合方法设计，纳入2019年6月至2021年6月期间维多利亚州三家医疗机构的141例曾表达VAD意向的患者（其中51例最终通过VAD死亡）。通过量化内容分析和质性主题分析，整合患者社会人口学特征、临床症状、心理状态及VAD决策动因。数据收集依托姑息治疗结局协作组织（Palliative Care Outcome Collaboration, PCOC）的评估工具，包括澳大利亚卡氏功能状态（Australian Karnofsky Performance Status）评分、症状严重程度及疾病分期。

结果

患者平均年龄72.4岁，以男性、已婚/有伴侣、无宗教信仰、癌症诊断者为主。82%为癌症患者，34%存在抑郁或焦虑症状，50%处于疾病恶化期，66%需辅助自理，84%报告中度至重度症状。

VAD申请动机包括：自主权诉求（68%）、实际痛苦（57%）、对未来痛苦的恐惧（51%）及社会性担忧（22%）。最终未选择VAD的患者中，因实际痛苦寻求VAD的比例更高（66%），而选择VAD者更关注未来痛苦（49%）。

主题分析揭示三大核心影响：

一、对全人照护的影响

VAD讨论可能干扰常规症状优化对话，但也为深入探索患者心理需求提供契机。例如，一名患者在倾诉对离家的恐惧后，转而接受抗焦虑治疗并放弃VAD计划。文化差异亦显著影响决策，如一名希腊正教患者因信仰冲突产生“灵性愧疚”，而华裔患者因语言障碍误将姑息治疗理解为“死亡路径”。VAD常被视作“降落伞”式后备方案，但姑息治疗的介入有效缓解了多数患者的痛苦。

二、对家庭照护的影响

家庭内部价值观冲突常见，如配偶因宗教立场反对VAD，或子女隐瞒计划以避免分歧。尽管存在心理压力（如家属因药物送达引发焦虑发作），多数家庭最终因患者痛苦得以终结而获得慰藉。信息隐瞒可能导致家属感到被孤立或抛弃，如有家属指控姑息团队因患者考虑VAD而“放弃照护”。

三、对姑息团队的影响

VAD可能破坏治疗联盟，患者因担心价值观冲突而隐瞒意向，导致团队措手不及。另一方面，开放对话有助于提升预后认知和团队协作。例如一名患者得知生存期预期后决定推迟VAD。医护人员的道德困境显著，需平衡患者自主权与专业伦理，如是否支持“陪伴患者直至VAD实施”。

讨论

研究表明VAD对姑息治疗质量存在双向影响：既可能通过缓解痛苦、增强沟通提升质量，也可能因聚焦死亡加速而忽视可逆性心理症状的干预。约三分之一患者存在心理精神症状，但VAD流程未强制要求精神科评估，存在误将可治疗的心理困扰视为VAD适应症的风险。

患者可分为三类：愿接受姑息治疗者、对VAD与姑息治疗持矛盾态度者、及坚决选择VAD者。姑息团队需具备陪伴各类患者的专业能力，尤其在文化多样性背景下理解VAD的伦理复杂性。

研究局限性包括回顾性设计、记录质量依赖及COVID-19疫情干扰。未来需前瞻性研究探索如何优化VAD背景下的痛苦缓解与团队支持。

结论

VAD立法背景下，姑息治疗需在八大质量域中保持平衡。患者对自主权、实际痛苦及未来恐惧的诉求需通过全面评估与干预予以回应。强化沟通、尊重文化多样性、关注心理社会需求，是确保姑息治疗质量的核心。