儿童下腹部手术三种腰方肌阻滞入路的镇痛效果比较：一项随机对照试验

本研究针对儿童下腹部手术后疼痛管理难题，系统比较了前路、外侧路和后路腰方肌（QL）阻滞技术的镇痛效果。结果表明，前路QL阻滞可显著降低术后24小时芬太尼消耗量、延长镇痛持续时间并提高家长满意度，为优化儿童围术期镇痛策略提供了高级别循证依据。

　　

在儿科临床实践中，下腹部手术是最常见的外科操作之一，但术后疼痛管理始终是麻醉医生面临的重大挑战。传统的阿片类药物镇痛虽然有效，却伴随着呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒等一系列令人担忧的副作用。特别是在儿童群体中，这些副作用可能带来更严重的后果。为了突破这一困境，区域麻醉技术逐渐成为多模式镇痛策略中的重要组成部分，其中髂腹股沟神经阻滞、腹横肌平面（TAP）阻滞和腰方肌（QL）阻滞等技术被广泛应用于下腹部手术的镇痛。然而，关于QL阻滞的最佳入路选择——前路、外侧路还是后路——在儿童患者中仍缺乏高质量的比较研究证据。

这项发表在《Brazilian Journal of Anesthesiology》的研究正是为了填补这一空白。研究人员设计了一项双盲随机对照试验，旨在比较三种不同QL阻滞入路在儿童下腹部手术中的镇痛效果，为临床实践提供科学依据。

研究采用了多项关键技术方法：通过计算机生成随机序列将120名1-7岁患儿分为三组（前路组、外侧路组、后路组）；所有QL阻滞均在超声引导下进行，使用0.5 mL.kg^-1的0.375%罗哌卡因；术后疼痛评估采用FLACC（面部表情、腿部动作、活动度、哭闹、可安抚性）量表；主要观察指标为24小时术后芬太尼消耗量，次要指标包括术中芬太尼用量、镇痛持续时间及家长满意度评分。

研究结果方面，通过严谨的统计学分析得出了以下重要发现：

在术后芬太尼消耗量方面，前路组的24小时芬太尼用量（15.0 ± 7.47 mcg）显著低于外侧路组（23.80 ± 9.56 mcg）和后路组（20.15 ± 9.59 mcg），组间差异具有统计学意义（p < 0.01）。这一结果明确表明前路QL阻滞能够最大程度地减少术后阿片类药物需求。

在镇痛持续时间上，前路组首次救援镇痛时间中位数达到20小时，显著长于外侧路组的13小时和后路组的8小时。这种差异不仅具有统计学意义，更具有重要的临床意义，意味着前路阻滞能够提供更持久、更稳定的镇痛效果。

在疼痛评分方面，早期术后阶段（4小时内）前路组的FLACC评分显著低于其他两组，尽管在8小时后的差异不再显著，但这种早期优势对于患儿的舒适度和恢复质量至关重要。

在家长满意度方面，前路组获得了最高的满意度评分（8.50 ± 0.55），显著高于外侧路组（7.43 ± 0.64）和后路组（8.00 ± 1.01），反映出该技术在实际临床环境中的综合优势。

安全性方面，所有组别均未报告血肿、呕吐、低血压等并发症，证实了超声引导下QL阻滞在儿童患者中的安全性。

研究讨论部分深入分析了前路QL阻滞优势的可能机制。解剖学研究显示，前路阻滞允许局部麻醉剂向腰神经根及其分支以及胸椎旁间隙更广泛地扩散，从而提供躯体和内脏双重镇痛。这与Elsharkawy等人的尸体染料研究结果一致，该研究证实前路入路可使染料广泛扩散至胸椎旁间隙（T9-T12），染色髂腹下神经、髂腹股沟神经（L1）和肋下神经，提供更广泛的覆盖范围和更有效的感觉阻滞。

值得注意的是，本研究结果与Ahuja等人的发现存在差异，这可能源于解剖变异、注射阻力路径、注射速度和麻醉剂容量等多种因素对局部麻醉剂扩散的影响。尽管前路阻滞存在理论上扩散至腰丛导致下肢无力的风险，但在本研究中未观察到明显临床表现，这可能与儿童患者的解剖特点有关。

研究结论明确肯定前路QL阻滞在儿童下腹部手术中的优势地位。与外侧路和后路相比，前路入路显著降低术后阿片类药物消耗，延长镇痛持续时间，提高家长满意度，且安全性良好。这些发现为儿童围术期疼痛管理提供了重要的循证医学证据，支持将前路QL阻滞作为下腹部手术镇痛的首选区域麻醉技术。

然而，研究者也客观指出了本研究的局限性：包含不同疼痛特征的异质性外科手术可能影响结果；尽管采取了双盲设计，但仍可能存在细微的破盲线索；缺乏对运动无力的客观评估；单次注射技术可能无法代表连续导管技术的效果。这些局限性为未来研究指明了方向，包括开展多中心大样本研究、探索连续导管技术、以及建立更完善的儿童区域麻醉效果评估体系。

总之，这项研究通过严谨的实验设计和科学的统计分析，为儿童下腹部手术的优化镇痛策略提供了高质量证据，推动了 pediatric regional anesthesia（儿童区域麻醉）领域的发展，对改善儿童手术体验和预后具有重要的临床意义。