综述：澳大利亚肠道移植的历史

《Intestinal Failure》：History of intestinal transplantation in Australia

澳大利亚2010年建立肠移植单中心服务，覆盖全国及新西兰，5年生存率与国际接轨。面临培训、地理距离、医疗资源分配等挑战，需完善跨州协调和公众认知。

　　澳大利亚的肠道移植服务自2010年成立以来，经历了从零开始到逐步建立的过程。这项技术最初被引入是为了满足少数因不可逆肠道功能衰竭而需要接受这种救命治疗的患者的需求。由于患者数量较少，这项服务主要由位于维多利亚州墨尔本的单一中心提供，覆盖整个澳大利亚和新西兰。这种集中化的临床活动模式，使得患者的整体预后表现优异，其5年移植物和患者生存率能够与国际上更为成熟的移植中心相媲美。然而，在建立这一服务的过程中，团队遇到了诸多挑战，包括人员培训、手术与免疫抑制治疗方案的制定，以及在澳大利亚广袤地理条件下如何有效接受供体器官并合理分配给受体。

在澳大利亚，医疗体系结合了私人和公共医疗。澳大利亚的公共健康保险系统称为“Medicare”，为符合条件的居民提供负担得起的门诊医疗服务。此外，澳大利亚的“药品福利方案”（PBS）为处方药物提供补贴，从而降低药品价格并提高可及性。尽管Medicare和PBS由联邦政府资助，但公共医院系统则由各州和领地政府各自负责。移植服务的管理也由联邦政府主导，但实际提供移植服务的责任则由各州政府承担。值得注意的是，并非所有州和领地都提供所有类型的实体器官移植，有些州会将移植服务外包给其他州，而跨境的财务补偿机制则用于协调这一安排。

澳大利亚的移植服务结构呈现出一种以州为基础的模式，但肠道移植服务则是一个例外。除了塔斯马尼亚州目前不提供任何移植服务，并长期与维多利亚州合作外，其他州如北领地和澳大利亚首都领地的患者也会被转介到南澳大利亚州和新南威尔士州。与这种州级分工不同，肠道移植服务仅由维多利亚州的单一中心负责，该中心为整个国家以及新西兰提供服务。这种结构使得肠道移植在澳大利亚得以集中发展，同时避免了分散式服务可能带来的资源浪费和效率低下。

为了提高器官和组织捐赠率，澳大利亚成立了“澳大利亚器官与组织捐赠及移植管理局”（OTA），并推动了“DonateLife”全国性计划。这一计划与各州和领地政府合作，旨在提升移植机会。与国际上一些国家不同，澳大利亚通常在器官来源的州内进行分配，除非是紧急情况，如急性肝衰竭，这时会根据严格的条件进行跨州器官共享。这种分配模式虽然有助于减少运输时间，但也对供体器官的获取和使用提出了更高的要求。

肠道移植的临床活动在澳大利亚主要由“墨尔本Austin医院”和“皇家儿童医院”联合开展。这一服务建立在长期且成功的肝移植项目基础之上，后者已经持续运行超过30年，每年进行90至100例肝移植手术。在这一框架下，成人患者通常在Austin医院接受肠道移植，而儿童患者则在皇家儿童医院接受治疗。两院之间共享了临床协议、研究资源和医疗团队，同时也建立了长期的转介机制，确保儿童患者在18岁后能够顺利过渡到成人医疗体系。

自2010年第一例成人肠道移植手术以来，澳大利亚的肠道移植服务逐渐发展成熟。在此之前，部分澳大利亚患者需要通过“海外医疗治疗计划”（MTOP）前往国外接受肠道移植，该计划由联邦政府资助，覆盖医疗费用、机票和住宿。然而，随着本地服务的建立，MTOP对于肠道移植的资助已经停止，所有需要此类治疗的患者均被转介至墨尔本的单一中心。2012年，澳大利亚完成了第一例儿童肠道移植（肝-肠联合移植），2016年进行了首例多器官移植，2021年则完成了首例改良多器官移植。这些进展标志着肠道移植在澳大利亚逐步从理论走向实践。

截至2025年5月，共有36名患者被评估为肠道移植的候选者，其中17例实际进行了移植手术，涉及16名受体。在过去的五年中，有9例移植手术完成，这一数字的增长与服务的普及以及患者对肠道移植的了解提高密切相关。根据手术类型，有2例为孤立的肠道移植，8例为肝-肠联合移植，4例为多器官移植，3例为改良多器官移植。此外，结肠移植在条件允许的情况下也常被纳入手术方案。移植的适应症包括短肠综合征（占41.2%）、肠动力障碍（占17.6%）、门静脉血栓形成（占17.6%）、结节性硬化症（占17.6%）以及因严重排斥反应导致的移植物丧失（占5.9%）。

在临床管理方面，澳大利亚的肠道移植服务采用了统一的免疫抑制治疗方案，包括使用巴利昔单抗进行诱导治疗（术后第4天再注射一次），静脉注射甲基强的松龙用于诱导期和移植物再灌注前的预防，随后在接下来的三个月内逐步减量。同时，使用霉酚酸莫特利和他克莫司作为主要的免疫抑制药物。此外，为了预防感染，常规进行抗微生物和抗真菌的预防性治疗，并且对巨细胞病毒（CMV）进行广泛预防（初期使用更昔洛韦，随后在肠道自主功能恢复后使用伐更昔洛韦）。在服务的前六个月，肠道移植患者需要定期接受内镜检查，由少数几位在肠道移植领域有丰富经验的胃肠病专家负责。检查频率在术后前一个月为每周两次，第二个月为每周一次，第三个月为每两周一次，之后每月一次。超过六个月后，内镜检查仅在临床需要时进行。此外，对移植物的组织病理学分析由一小群在肠道移植领域接受过国际培训的胃肠病学病理学家负责。在可能的情况下，造口在术后6至12个月内会被关闭。

为了确保移植后的长期管理，服务要求来自其他州的患者在术后至少前三个月留在本地接受治疗，之后再转回各自州的肝移植中心进行共享照护。本地中心会定期安排临床随访，每年还会进行一次与墨尔本中心的面对面或远程医疗访问。在出现重大移植相关事件时，患者会再次被转回墨尔本中心接受管理。这种模式不仅保证了患者在术后初期的稳定，也便于对患者进行长期跟踪和评估。

在建立肠道移植服务的过程中，团队面临着如何获取专业人才和知识的挑战。最初，澳大利亚的肠道移植团队主要依靠与国际知名中心的合作，特别是美国匹兹堡大学医学中心（UPMC）和英国伯明翰儿童医院。这些中心在肠道移植领域具有丰富的经验和成熟的流程，因此澳大利亚团队在初期学习和借鉴了这些中心的临床实践和管理策略。此外，一些团队成员还前往英国剑桥的“肠道康复与移植中心”和加拿大多伦多的“移植与再生医学中心”接受进一步培训。这些经历极大地提升了澳大利亚团队的专业能力，并为本地服务的建立奠定了坚实的基础。

除了人员培训，澳大利亚还面临一个关键挑战，即如何在广袤的国土范围内协调供体器官的获取和分配。由于澳大利亚的地理范围庞大，供体和受体往往位于偏远地区，这使得器官运输时间和冷缺血时间成为影响移植成功率的重要因素。因此，供体器官的获取和分配需要极高的协调能力，以确保在最短时间内完成器官运输，并减少因运输时间过长而导致的器官质量下降。此外，由于供体数量有限，许多供体器官的获取和使用都会受到物流条件的限制，有时甚至会被拒绝，仅仅因为运输时间过长。为了解决这一问题，澳大利亚团队一直在探索新的技术，例如机器灌注，这种技术可能在未来减少冷缺血时间的影响，提高器官使用率。

尽管澳大利亚的肠道移植服务已经取得了一定的进展，但仍然面临一些挑战。首先，肠道移植在澳大利亚的知晓度仍然有限，许多患者可能在病情严重时才被转介，导致移植时机延误。其次，由于供体器官的获取和分配受限于地理条件，服务的扩展受到阻碍，短期内难以建立第二个移植中心。此外，肠道移植后的长期管理仍然需要高度专业化的团队支持，这对医疗资源的分配提出了更高的要求。最后，虽然目前的临床成果令人鼓舞，但如何进一步提高患者生存率、减少移植相关并发症，以及优化移植流程，仍然是未来需要重点关注的问题。

在肠道移植领域，澳大利亚团队已经取得了一些突破性的进展。例如，自2018年起，澳大利亚获得了用于成人患者的胰高血糖素样肽-2（GLP-2）类似物“Teduglutide”的使用许可，该药物在2023年也获得了用于儿童患者的批准。Teduglutide在治疗短肠综合征和肠道功能衰竭方面取得了显著成效，部分患者因此能够减少甚至摆脱对静脉营养的依赖。然而，GLP-2类似物对长期需要移植的患者群体的影响仍有待观察。

随着服务的不断发展，澳大利亚的肠道移植团队正在培养本地化的专业人才，包括外科和内科的实习医生。这些年轻医生在学习和实践中积累了丰富的经验，能够更好地理解如何管理这些高度复杂的患者。此外，团队也在探索如何进一步优化移植流程，提高患者生存率，并减少因地理因素带来的挑战。未来，随着技术的进步和政策的完善，肠道移植在澳大利亚有望实现更广泛的普及，并为更多患者提供及时有效的治疗。

总的来说，澳大利亚的肠道移植服务从无到有，逐步建立起了一套完整的体系。尽管仍然面临诸多挑战，但通过国际合作、人员培训、流程优化和技术创新，这一服务已经取得了令人瞩目的成果。未来，随着更多患者对肠道移植的了解和接受，以及医疗资源的进一步整合，肠道移植在澳大利亚的前景将更加广阔。