慢性肠衰竭成人患者的营养诊断：Glim标准还是主观全面评估？

《Intestinal Failure》：Nutritional diagnosis in adult patients with Chronic Intestinal Failure: Glim criteria or Subjective Global Assessment

慢性肠功能不全（CIF）患者营养不良评估比较：SGA与GLIM标准。回顾性分析70例CIF患者，GLIM检出86%营养不良（33%严重），SGA检出40%严重营养不良。ROC分析显示两者AUC无显著差异（0.92 vs 0.86，p=0.98）。慢性肠功能不全|营养不良评估|主观全球评估|GLIM标准|握力检测|患者预后|体成分分析|营养干预|短肠综合征|肌少症

　　慢性肠功能衰竭（Chronic Intestinal Failure, CIF）患者面临更高的营养不良风险，这一现象在临床实践中已被广泛认知。营养不良不仅影响患者的生理状态，还可能引发心理问题，并进一步降低疾病治疗的临床效果。研究表明，营养不良在成年人群中的患病率范围广泛，从15%到60%不等，具体取决于研究人群和所采用的诊断标准。因此，准确评估CIF患者的营养状态对于制定合理的治疗方案和改善预后至关重要。

在营养评估方法的选择上，临床上常用的是主观全球评估（Subjective Global Assessment, SGA）和全球营养不良领导倡议（Global Leadership Initiative on Malnutrition, GLIM）标准。SGA最初是为外科患者设计的评估工具，但其应用范围已扩展到癌症、慢性肾病等其他疾病患者。该方法通过评估体重变化、摄入情况、胃肠道症状、功能状态以及体格检查等参数，将患者分为三类：A类（营养良好）、B类（中度或疑似营养不良）和C类（重度营养不良）。尽管SGA在临床上具有一定的应用价值，但其在评估肌肉质量方面存在局限性，无法全面反映营养不良对肌肉组织的影响。

相比之下，GLIM标准在设计上更为全面，它不仅包含表型标准，还引入了病因学标准。表型标准包括过去6个月内的非自愿性体重减轻、低体重指数（Body Mass Index, BMI）以及肌肉质量减少。病因学标准则涉及营养摄入减少或吸收障碍，以及是否存在炎症反应。根据GLIM标准，患者需要满足至少一项表型标准和一项病因学标准才能被诊断为营养不良。此外，GLIM标准还提供了评估营养不良严重程度的框架，将患者分为中度或重度营养不良。这种综合性的评估体系有助于更准确地识别营养不良的潜在原因，并指导相应的干预措施。

在本研究中，共有70名CIF患者接受了SGA和GLIM标准的营养评估。结果显示，SGA诊断出27%的患者为中度营养不良，33%为重度营养不良，而GLIM标准则发现86%的患者至少满足一项表型标准，表明其在识别营养不良方面的敏感性更高。这一结果可能与GLIM标准更全面地考虑了功能状态评估有关，例如通过握力测试来间接评估肌肉质量。握力测试是评估肌肉功能的一种简便方法，能够反映肌肉组织的健康状况。研究中使用的握力计（dynamometer）根据年龄和性别提供了不同的正常值和低于正常值的阈值，从而帮助判断患者是否存在肌肉质量减少。然而，由于缺乏针对CIF患者的握力标准，研究者采用了基于一般人群的参考值，这可能对结果的准确性产生一定影响。

此外，研究还发现，所有CIF患者均存在营养摄入减少或吸收障碍，这与他们的基础疾病密切相关。营养不良的发生往往是多种因素共同作用的结果，包括肠道功能受损、长期依赖静脉营养或口服营养补充不足等。因此，对于CIF患者而言，营养评估应不仅仅局限于体重和BMI的变化，还应关注肌肉质量、功能状态以及营养摄入的实际情况。同时，需要结合患者的临床表现和实验室指标，如C反应蛋白和白蛋白水平，来进一步确认是否存在炎症反应。

值得注意的是，尽管GLIM标准在诊断营养不良方面表现出更高的敏感性，但ROC分析显示，SGA和GLIM标准在预测营养不良方面的曲线下面积（AUC）分别为0.92和0.86，两者的差异在统计学上并不显著（p=0.98）。这表明，尽管GLIM标准能够识别更多的营养不良病例，但在预测营养不良的准确性方面，SGA和GLIM标准之间的差异并不明显。这一结果可能与两种评估工具在临床实践中的不同应用方式有关。SGA作为一种简便、快速的评估方法，适合在患者初次就诊时进行筛查，而GLIM标准则更适用于需要深入评估的患者群体。

在讨论部分，研究者指出，CIF患者的营养不良不仅涉及宏量营养素的缺乏，还包括微量营养素、维生素和电解质的不足。这些营养素的缺乏可能与肠道吸收功能受损或营养供给不足有关，特别是在短肠综合征、肠瘘或广泛黏膜疾病等患者中更为常见。因此，针对CIF患者的营养评估工具应能够全面反映这些营养素的状况，而目前尚无专门针对该人群的标准化评估工具。研究者强调，未来需要开发更精确的评估方法，以更好地识别和管理CIF患者的营养不良问题。

从研究方法来看，本研究采用回顾性分析，涵盖了2019年6月至2021年12月期间在阿根廷某医院初次就诊的CIF患者。研究团队通过收集患者的临床数据，包括体重变化、BMI、握力测试结果以及营养摄入情况，来评估其营养状态。同时，研究还考虑了患者的临床表现和实验室指标，以辅助诊断。尽管SGA和GLIM标准在诊断营养不良方面各有优势，但研究结果表明，两者在预测准确性上并无显著差异。这一发现对于临床实践具有重要意义，尤其是在资源有限的情况下，SGA作为一种简单且高效的评估工具，可能更适合用于CIF患者的初步筛查。

然而，研究也指出了其局限性。例如，SGA在评估肌肉质量方面存在不足，而GLIM标准虽然能够更全面地反映营养不良的表型特征，但在肌肉质量评估上缺乏明确的阈值。此外，研究团队在使用握力测试时，采用了基于一般人群的参考值，这可能无法准确反映CIF患者的肌肉质量状况。因此，未来的研究需要进一步探索针对CIF患者的肌肉质量评估方法，并建立更符合该人群特点的营养不良诊断标准。

在结论部分，研究者强调，目前尚无推荐的CIF患者营养评估工具，因此有必要开发更精确的评估方法。GLIM标准虽然在诊断营养不良方面表现出更高的敏感性，但其在预测准确性上的优势并不显著。这意味着，尽管GLIM标准能够识别更多的营养不良病例，但在实际应用中，可能需要结合其他评估工具来提高诊断的准确性。此外，由于本研究为回顾性分析，且样本量较小，研究结果可能受到疾病低发病率的影响，因此需要更大规模的研究来验证这些发现。

总体而言，本研究为CIF患者的营养评估提供了有价值的参考。SGA和GLIM标准在识别营养不良方面各有优劣，但两者的预测准确性相近。因此，在临床实践中，医生可以根据具体情况选择适当的评估工具，以提高对CIF患者营养不良的识别率和干预效果。同时，研究也指出了当前营养评估方法在CIF患者中的不足，为未来的研究方向提供了启示。开发更加精准、全面的评估工具，有助于更好地管理CIF患者的营养不良问题，提高其生活质量并减少相关并发症的发生。