将SMOFlipid?转换为Omegaven?作为与肝病相关的肠衰竭的补救疗法

《Intestinal Failure》：Conversion from SMOFlipid? to Omegaven? as a salvage therapy for intestinal failure associated liver disease

肠道衰竭相关肝病（IFALD）患儿在更换从SMOFlipid?至Omegaven?脂质 emulsion后，63.6%实现胆红素水平<34 μmol/L的逆转，但存在门静脉高压、凝血功能障碍等肝合成障碍患者治疗失败风险较高。

　　肠功能衰竭相关肝病（IFALD）是肠功能衰竭患者中常见的一种并发症，其治疗选择有限。虽然Omegaven?被用作治疗IFALD的挽救疗法，特别是在使用Intralipid?的患者中，但其在使用SMOFlipid?的患者中效果尚不明确。本研究旨在评估Omegaven?作为挽救疗法在该特定情况下的疗效。

### 背景

肠功能衰竭是指患者依赖静脉营养支持进行营养或水分补充，通常持续超过60天，且主要由肠道疾病引起。IFALD表现为肝脏损伤，具体表现为胆汁淤积、脂肪变性和纤维化。尽管SMOFlipid?作为静脉脂质乳剂在许多肠功能衰竭治疗中心被广泛采用，因其具有平衡的脂质组成，且与较低的IFALD发生率相关，但仍有部分患者在使用SMOFlipid?期间发展为IFALD。目前尚无统一的挽救策略来应对这些患者。因此，本研究旨在探讨Omegaven?在该特定情况下的应用效果。

### 方法

本研究为回顾性研究，对象为在本机构肠功能康复计划中接受治疗的儿童，他们因IFALD而使用SMOFlipid?并转换为Omegaven?。研究纳入标准为：在使用SMOFlipid?期间发展为晚期IFALD（即结合胆红素水平超过50 μmol/L持续至少2周），且在转换后接受Omegaven?治疗至少7周。排除标准包括：Omegaven?使用时间不足7周或存在其他可能影响Omegaven?疗效的合并症。患者在转换前的肝功能指标、实验室数据及治疗结果被记录和分析。数据收集时间范围为2014年至2024年4月。

### 结果

在219名接受SMOFlipid?治疗的儿童中，有13名因晚期IFALD而转换为Omegaven?。其中2名因不符合纳入标准被排除，其余11名患者被纳入分析。在转换后，7名（63.6%）患者在6个月内实现了结合胆红素水平低于34 μmol/L。平均达到这一目标的时间为12.5周。非应答者表现出更高的门脉高压相关胃肠道出血发生率（75% vs 0%，p=0.02），INR水平升高（1.8 vs 1.1，p=0.03），以及需要持续葡萄糖输注维持血糖水平（75% vs 0%，p=0.02）。在非应答者中，一名患者因肝衰竭死亡，两名患者接受了多器官移植，另一名患者仍在等待肝肠联合移植。

### 结论

转换为Omegaven?能够逆转晚期IFALD，但在合成肝脏功能障碍和临床显著门脉高压的儿童中，逆转的可能性较低。尽管本研究样本量较小且为回顾性研究，但这些初步发现为该特定情况下的临床治疗提供了重要参考。随着SMOFlipid?的广泛应用，IFALD的发生率有所下降，但仍有部分患者需要Omegaven?作为挽救疗法。因此，未来需要更大规模的多中心研究来进一步验证这些发现，并探索更有效的治疗策略。

### 讨论

在本研究中，11名肠功能衰竭患者在接受SMOFlipid?治疗期间发展为晚期IFALD，并在转换为Omegaven?后，63.6%的患者表现出IFALD的改善。此前，关于Omegaven?在IFALD治疗中的研究主要集中在使用大豆油基脂质乳剂的患者群体中，显示出IFALD缓解率在45%至90%之间。然而，对于在使用SMOFlipid?期间发展为IFALD的患者，目前的研究数据较为有限。在2013年，本中心开始采用SMOFlipid?作为标准脂质乳剂，随后IFALD的发生率显著下降。此外，改进的中心静脉导管护理、减少中心静脉导管感染率以及成熟的肠功能衰竭治疗计划进一步降低了IFALD的发生率。然而，尽管使用SMOFlipid?减少了IFALD的发生，仍有少数患者发展为晚期IFALD，并需要转换为Omegaven?进行治疗。

本研究观察到，平均需要12.5周的时间才能使结合胆红素水平降至34 μmol/L以下。在非应答者中，两名患者在治疗开始后的7周内接受了多器官移植，一名患者在治疗开始后的14周内因肝衰竭死亡，另一名患者仍在等待肝肠联合移植。这表明，对于某些患者，转换为Omegaven?并不能有效逆转IFALD，尤其是在已经出现严重肝功能障碍和门脉高压的情况下。此外，非应答者中大多数患者存在脾大，这可能不是一个有效的非应答预测指标。

在其他研究中，如Lee等人的报告，显示在使用SMOFlipid?期间发展为IFALD的婴儿中，73.3%的患者在转换为Omegaven?后实现了IFALD的逆转。相比之下，本研究中患者在转换时的平均结合胆红素水平为5.4 mg/dL（92.2 μmol/L），逆转率为63.6%。这表明，尽管Omegaven?在某些情况下有效，但其疗效可能受到多种因素的影响，包括患者的年龄、肠内耐受性、合并症的存在以及治疗开始时的肝功能状态。

本研究还发现，非应答者在治疗开始时的结合胆红素水平较高，可能提示使用较低的胆红素阈值作为治疗开始的依据，有助于避免病情进一步恶化。然而，目前尚无明确的胆红素阈值标准，因此需要更大规模的研究来验证这一假设。此外，国际肠功能衰竭登记数据显示，IFALD的发生率在诊断后的第一年内有所下降，这可能表明部分患者能够自行恢复，而不一定需要转换为Omegaven?。

尽管本研究存在样本量小和回顾性数据的局限性，但这些初步发现为IFALD的治疗提供了重要的临床参考。随着SMOFlipid?的广泛应用，IFALD的发生率有所下降，但仍有部分患者需要Omegaven?作为挽救疗法。因此，未来需要更多的多中心研究来进一步探索Omegaven?在不同患者群体中的疗效，并制定更有效的治疗策略。