铁葡聚糖短缺对接受家庭肠外营养的肠衰竭患者的影响：来自一个多学科康复项目的经验

《Intestinal Failure》：Impact of iron dextran shortage on patients with intestinal failure receiving home parenteral nutrition: Experience from a multidisciplinary rehabilitation program

新生儿胆汁淤积患儿中，长期静脉营养（PN）暴露与肠道衰竭相关性肝病（IFALD）的关联性及胃肠疾病的影响。通过回顾性分析2008-2022年208例病例，发现47.6%患儿接受≥30天PN，其中56.7%伴胃肠疾病患儿符合IFALD诊断标准，15.4%无胃肠疾病患儿同样存在肝损伤。两组在肝功能指标、并发症及死亡率上无显著差异，但胃肠疾病组PN暴露时间更长（p<0.0001），死亡率更高（p=0.0435）。结论：长期PN暴露在极早产儿中独立导致肝损伤，需重视胃肠疾病对营养支持的影响。

　　在新生儿重症监护病房（NICU）中，胆汁淤积（cholestasis）是一种常见的临床问题，尤其在早产儿和低出生体重儿中更为突出。胆汁淤积的出现通常与多种因素相关，包括生理上的不成熟、长期接受肠外营养（PN）以及与早产和低出生体重相关的合并症。近期的一项回顾性审计研究，聚焦于新西兰一家三级NICU的胆汁淤积评估指南，意外发现了一部分符合肠功能衰竭（IF）和肠功能衰竭相关肝病（IFALD）定义的婴儿群体。这项研究不仅揭示了肠外营养在早产儿中的使用情况，还探讨了其与肝功能异常之间的关系，尤其是在没有明显胃肠道（GI）疾病的情况下。

研究对象是2008年至2022年间在该NICU住院的婴儿，所有符合胆汁淤积标准的婴儿均被纳入分析。胆汁淤积的定义为结合胆红素（conjugated bilirubin）水平≥20 μmol/L，并且结合胆红素占总胆红素的比例≥20%。研究发现，在这208名患有胆汁淤积的婴儿中，有99名（约47.6%）接受了超过30天的长期肠外营养。其中，60名婴儿被诊断为存在胃肠道疾病，而另外39名则没有相关胃肠道诊断。进一步分析显示，尽管两组婴儿在出生体重、胎龄、性别以及多种合并症（如巨细胞病毒感染、甲状腺功能减退、气管插管通气、败血症和坏死性小肠结肠炎）方面并无显著差异，但那些有胃肠道疾病史的婴儿在多个关键指标上表现出更严重的肝功能异常。例如，他们的肠外营养暴露时间更长（中位数为72天，相比之下无胃肠道疾病组为40天），肝功能异常的发生率更高（56.7% vs 15.4%），并且在死亡时仍依赖肠外营养的比例也更高（21.7% vs 7.7%）。值得注意的是，所有婴儿均未因肝病导致死亡。

这项研究强调了肠外营养在早产儿中的广泛应用及其潜在的不良影响。尽管长期肠外营养是许多早产儿维持生命的重要手段，但其与肝功能异常之间的联系不容忽视。尤其是在没有明显胃肠道疾病的情况下，长期肠外营养仍然可能导致肝功能障碍，其严重程度与存在胃肠道疾病的婴儿相似。这一发现对于临床实践具有重要意义，提示医生在为早产儿制定营养方案时，需要更加关注肠外营养的时间长度及其对肝脏的影响。

在研究过程中，研究团队采用了多种统计方法，包括Wilcoxon秩和检验、Kruskal-Wallis检验、卡方检验和Fisher精确检验，以评估不同变量之间的关联。对于连续变量，使用了中位数和四分位距（IQR）进行描述。结果显示，尽管两组在某些指标上存在差异，但这些差异并不具有统计学意义。例如，胆汁淤积的起始时间、峰值胆红素、峰值AST和GGT水平，以及肝功能异常的恢复时间在两组之间没有显著差异。然而，肠外营养暴露时间的长短、IFALD的发生率以及死亡时仍依赖肠外营养的比例均在有胃肠道疾病组中显著增加。

研究还指出，一些婴儿虽然没有胃肠道疾病，但仍然因早产和喂养困难而接受了长期肠外营养。这些婴儿同样符合肠功能衰竭和IFALD的定义，表明即使在没有明显胃肠道病变的情况下，肠外营养也可能导致肝功能异常。这一现象可能是由于早产儿的肝脏尚未发育成熟，无法有效代谢肠外营养中的某些成分，从而引发肝功能障碍。此外，长期肠外营养可能影响肠道的发育和功能，进一步加剧肝病的风险。

在临床实践中，肠外营养的使用通常伴随着一系列并发症，如败血症、血管损伤和慢性肝病。慢性肝病可能发展为肝硬化、合成功能障碍、门脉高压甚至死亡。因此，研究强调了对肠外营养使用时间的监控和管理的重要性。尽管目前的指南建议在婴儿接受肠外营养超过30天时应考虑转诊至专门的肠功能衰竭和康复服务（NZ-NIFRS），但该研究发现，仅有10%的患有胆汁淤积的婴儿在临床记录中明确记录了IF或IFALD的诊断，这表明在实际临床工作中，IFALD的识别和记录可能存在不足。

此外，研究还提到，肠外营养的管理策略需要进一步优化，以平衡其对肝脏的潜在伤害与对婴儿生存的必要性。近年来，随着医疗技术的进步，越来越多的早产儿能够存活，但其长期的营养需求和相关的医疗挑战也随之增加。因此，如何在保证营养支持的同时，减少对肝脏的损害，成为当前临床研究的重点之一。

研究还探讨了肠外营养与胃肠道功能之间的关系。在一些婴儿中，尽管胃肠道功能受损，但仍然存在完整的结肠，并且部分婴儿的残余小肠长度足够支持肠内营养。然而，这些婴儿中仍有一部分需要长期依赖肠外营养，这可能与其胃肠道的发育状况和功能有关。例如，一些婴儿可能因为肠内营养的建立困难而被迫接受更长时间的肠外营养，从而增加了肝功能异常的风险。

研究团队还指出，尽管肠外营养的使用在早产儿中较为普遍，但相关数据的收集和记录仍然存在一定的局限性。由于肠外营养数据在NICU数据库中记录不完整，导致研究团队在分析过程中需要手动提取数据，这可能影响了研究的准确性和全面性。因此，未来的研究应更加注重数据的系统化管理和标准化记录，以便更全面地评估肠外营养对婴儿健康的影响。

总体而言，这项研究为理解早产儿在接受长期肠外营养时的肝功能异常提供了重要的实证数据。它不仅揭示了肠外营养与肝功能障碍之间的关系，还强调了在没有明显胃肠道疾病的情况下，肠外营养仍可能引发肝功能异常。这些发现对于临床医生在制定营养支持方案时具有重要的参考价值，提示需要更加细致地评估早产儿的营养需求和潜在风险，以优化治疗策略并改善预后。