与肠外营养相关的胆汁淤积和肝功能障碍在三级新生儿重症监护病房（NICU）中的表现：一项回顾性队列研究

《Intestinal Failure》：Cholestasis and hepatic dysfunction associated with parenteral nutrition in a tertiary neonatal intensive care unit (NICU): A retrospective cohort study

铁缺乏是肠功能衰竭儿童常见问题，停用铁右旋糖酐后27%需静脉补铁，提示持续铁补充对预防铁缺乏及神经认知损伤的重要性。

　　铁缺乏在肠功能衰竭（Intestinal Failure, IF）儿童中非常普遍，尤其是在依赖长期肠外营养（Parenteral Nutrition, PN）治疗的患者群体中。这一现象不仅影响患儿的生理健康，还可能对其神经认知功能造成长期损害。因此，针对这一人群的铁营养管理显得尤为重要。本文回顾性分析了在加拿大某中心接受家庭肠外营养（Home Parenteral Nutrition, HPN）的IF儿童在铁剂供应中断后的临床表现和铁状态变化，旨在探讨如何有效预防铁缺乏，并为相关治疗提供参考依据。

### 铁缺乏与肠功能衰竭儿童的神经认知发展

铁缺乏不仅是IF儿童中最常见的微量营养素缺乏之一，还与贫血的发生密切相关。值得注意的是，即使在铁缺乏被纠正之后，儿童期铁缺乏仍可能对其成年后的神经认知能力产生不利影响。已有研究表明，儿童时期铁缺乏可能导致大脑结构的变化以及神经功能连接的异常，这种影响可能持续到成年，表现为认知功能下降和教育水平受限。因此，铁缺乏的预防在IF儿童的长期管理中具有关键意义。

### 铁剂在肠外营养中的作用与历史使用情况

在许多肠外营养中心，铁剂通常不作为常规成分加入PN配方中。然而，本文提到的机构在过去45年中一直将铁剂（铁葡聚糖，iron dextran，简称iDex）作为每日PN的一部分，用于维持IF儿童的铁营养状态。这一做法基于铁作为人体必需营养素的重要性，以及其在促进生长发育和预防神经认知损伤方面的潜在作用。然而，2023年5月，iDex在加拿大市场上供应中断，迫使该中心调整铁补充策略。

### iDex供应中断后的管理措施

iDex供应中断后，机构采取了多种措施来维持IF儿童的铁营养状态。首先，尝试通过口服或肠道补充方式提供铁剂，但仅有14%的患者能够耐受并有效吸收。随后，对于无法通过肠道补充维持铁状态的患者，采用静脉注射铁剂（如ferri derisomaltose）作为替代方案。在12个月内，有27%的患者需要至少一次静脉铁剂补充，而这一比例在iDex供应中断前仅为3%。这种显著的变化表明，iDex的缺失对IF儿童的铁营养管理产生了深远影响。

### 铁状态监测与静脉补充的必要性

为了评估铁状态的变化，研究团队对患者进行了定期的生化指标监测，包括血红蛋白、红细胞压积（HCT）、平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（MCH）和转铁蛋白饱和度等。结果显示，尽管在iDex供应中断后，患者仍保持在正常范围内，但MCV和MCH在随访期间显著下降，提示铁缺乏的潜在风险。此外，转铁蛋白饱和度成为判断是否需要静脉补充铁的重要指标，因为它在慢性炎症状态下可能被高估，而血红蛋白、MCV和MCH等指标在IF患者中可能不够敏感。

### 静脉铁剂补充的风险与管理

虽然静脉铁剂补充在某些情况下是必要的，但其使用也伴随着一定的风险。例如，研究中提到有三名患者在静脉补充后出现了不良反应，包括发热、皮疹和呼吸道症状。这些不良反应可能与铁剂的过敏性或炎症反应有关，因此在临床决策中需要谨慎评估患者的铁状态和潜在风险。此外，转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白水平的监测在iDex供应中断前并不一致，导致部分患者在没有明确数据的情况下接受铁剂补充，增加了临床决策的不确定性。

### 个体化治疗与多学科团队协作的重要性

由于IF的病因复杂且多样，针对铁补充的个体化治疗策略显得尤为必要。每个患者的情况可能不同，因此需要根据其具体需求制定合适的补充方案。例如，某些患者可能因为肠道吸收能力差而需要更高的静脉铁剂剂量，而另一些患者则可能通过调整口服补充方案来维持铁营养状态。这种复杂的管理需求要求多学科团队的密切合作，包括营养师、医生、护理人员和药剂师等，以确保患者获得全面而精准的治疗。

### 铁补充在家庭肠外营养中的挑战

家庭肠外营养（HPN）的管理面临诸多挑战，其中铁补充的中断对患者的铁状态产生了显著影响。在iDex供应中断后，患者不得不依赖静脉补充，这不仅增加了医疗负担，还可能影响患者及其家庭的生活质量。研究指出，HPN患者的铁状态监测频率从每3-6个月提高到了每1-3个月，以更及时地发现铁缺乏并采取干预措施。然而，这种频繁的监测和补充可能给家庭带来额外的压力，特别是在需要频繁前往医院进行静脉注射的情况下。

### 未来研究与管理建议

尽管本文的研究提供了重要的临床数据，但其局限性也值得关注。首先，研究基于回顾性数据，缺乏前瞻性观察，这可能影响结果的可靠性。其次，研究样本量有限，仅包括56名患者，难以充分分析不同解剖亚型或特定患者特征对铁缺乏的影响。因此，未来需要更大规模、更全面的研究来进一步明确铁补充的最佳策略。此外，探索其他安全的静脉铁剂配方可能是解决当前问题的关键，以确保IF儿童在长期治疗中不会因铁剂供应中断而面临铁缺乏的风险。

### 结论与临床意义

综上所述，铁剂在肠外营养中的添加对预防IF儿童的铁缺乏具有显著优势。在iDex供应中断后，静脉铁剂补充成为维持铁状态的主要手段，但其使用仍需谨慎，以避免不良反应和铁过载的风险。同时，为了更好地管理铁营养状态，有必要制定针对IF儿童的标准化铁补充方案，特别是在那些对口服铁剂不耐受或吸收不良的患者中。此外，对于快速生长阶段的儿童，如婴幼儿和青少年，应特别关注铁缺乏的预防，因为这一阶段的铁缺乏可能对其神经认知发展产生更为深远的影响。

### 铁缺乏对IF儿童的长期影响

铁缺乏不仅影响患儿的生理健康，还可能对其神经认知功能造成不可逆的损害。因此，铁营养的管理应以预防为主，而非等到出现明显症状后再进行干预。在IF儿童中，铁缺乏的预防尤为重要，因为其肠道功能受限，无法通过正常饮食或口服补充获得足够的铁。这种情况下，肠外营养中的铁补充成为维持铁平衡的关键手段。然而，由于iDex的供应中断，机构不得不寻找替代方案，这不仅增加了治疗的复杂性，也对患者的生活质量带来了负面影响。

### 铁补充的个体化需求与多学科管理

IF儿童的铁补充需求高度个体化，这使得临床管理更加复杂。例如，某些患者可能因为肠道吸收功能受损而需要更高的静脉铁剂剂量，而另一些患者则可能通过调整口服补充方案来维持铁状态。这种差异需要多学科团队的密切协作，以确保每位患者都能获得最适合其需求的治疗方案。此外，铁补充的频率和剂量也需要根据患者的生长发育阶段进行调整，特别是在快速生长期的儿童中，铁的需求量可能显著增加。

### 临床实践中的挑战与改进方向

在临床实践中，铁补充的中断可能导致患者出现铁缺乏，进而影响其整体健康状况。因此，医疗机构应考虑建立更完善的铁补充方案，以应对可能的供应中断或个体化需求变化。同时，应加强对铁状态的监测，尤其是在iDex供应中断后，确保患者不会因铁缺乏而面临长期的神经认知损害。此外，探索其他安全、有效的铁剂配方，如ferri derisomaltose，可能是未来研究的重点方向。

### 铁缺乏与慢性炎症的关系

在IF儿童中，慢性炎症是一个重要的影响因素，可能干扰铁的代谢和吸收。因此，铁状态的评估必须结合炎症状态，以避免因慢性炎症导致的血清铁蛋白水平升高而误判铁缺乏。这一复杂的相互作用提示，铁补充的管理不仅需要关注营养需求，还应考虑患者的炎症水平和整体健康状况。

### 未来研究与政策建议

鉴于铁缺乏对IF儿童的严重影响，未来的研究应进一步探讨铁补充的最佳策略，特别是在不同年龄段和不同病因的IF患者中。此外，应推动制定针对IF儿童的铁补充指南，以确保所有患者都能获得适当的铁营养支持。这不仅有助于改善患儿的健康状况，还可能降低其成年后的神经认知损伤风险。同时，医疗机构应加强与患者及其家庭的沟通，以减轻因频繁监测和补充铁剂带来的负担，提高治疗的可接受性和依从性。

### 总结

铁缺乏在IF儿童中是一个严重的问题，尤其是在长期依赖肠外营养的情况下。本文的研究结果表明，iDex供应中断对患者的铁状态产生了显著影响，导致更多患者需要静脉补充铁剂。这不仅反映了铁补充在IF儿童管理中的重要性，也突显了建立标准化铁补充方案的必要性。未来的研究和政策应聚焦于如何优化铁补充策略，以确保IF儿童在长期治疗中能够维持良好的铁营养状态，从而减少其长期健康风险。