慢性肠衰竭患者出现导管相关血流感染时，败血症的严重程度

《Intestinal Failure》：Sepsis severity in chronic intestinal failure patients presenting with catheter related blood stream infection

慢性肠道衰竭患者导管相关血流感染的临床特征及预测价值研究，回顾性分析2012-2022年英国肠衰竭参考中心102例患者的153例CRBSI事件，发现51.6%符合SIRS≥2，35.9%SOFA≥2，但35.3%未达任何标准。SIRS评分与ICU入院显著相关（OR=2.57），CRP升高和低白蛋白与ICU需求相关。CVC保存成功率91.9%，真菌血症占比7.8%。研究强调需对HPS依赖患者保持高度警惕，及时诊断和CVC保存成功率较高。

　　### 慢性肠功能衰竭患者中心静脉导管相关血流感染的临床表现与严重程度分析

对于依赖家庭静脉营养支持（HPS）的慢性肠功能衰竭（CIF）患者来说，中心静脉导管相关血流感染（CRBSI）是导致其发病率和死亡率的重要原因之一。CRBSI的发生不仅增加了患者的健康风险，还可能引发一系列复杂的临床后果，包括多器官功能障碍和重症监护室（ICU）的入院需求。本研究通过回顾性队列分析，探讨了CIF患者在CRBSI发作时的临床特征，以及当前常用的感染严重程度评估工具在预测不良预后方面的有效性。

#### CRBSI的普遍性与临床表现

在本研究期间，2012年至2022年，共有102名患者记录了153次CRBSI事件，累计导管使用天数为418,252天，对应的CRBSI发生率为每1000天0.37次。这一数据表明，尽管CRBSI在CIF患者中较为常见，但其发生率仍相对较低，提示临床团队在面对这类患者时需要保持高度警惕，尤其是在感染表现不典型的情况下。

值得注意的是，约有35.3%的CRBSI事件并未符合任何常用的感染严重程度评估标准。这些事件通常表现为轻微的感染症状，如发热、寒战或感到“不适”，而缺乏典型的全身性感染征象。例如，SIRS（系统炎症反应综合征）评分中，仅51.6%的CRBSI事件达到≥2分，而SOFA（序贯器官衰竭评估）评分达到≥2分的比例为35.9%。此外，只有22.9%的事件符合红旗败血症标准，18.3%符合英国国家健康与临床卓越研究所（NICE）的高风险标准。这些数据强调了CRBSI在CIF患者中可能呈现为一种较为隐匿的感染形式，从而增加了漏诊和延迟治疗的风险。

在临床实践中，CRBSI的诊断通常依赖于实验室检查结果，如血培养的配对分析。然而，由于部分患者在感染初期仅表现出轻微症状，如单一发热发作，且血液参数（如白细胞计数、C反应蛋白）可能未明显异常，因此临床医生可能难以及时识别感染的存在。这提示在面对HPS依赖患者时，应采用更为敏感的诊断方法，如在出现轻微感染迹象时即进行血培养检测，以避免延误治疗。

#### 感染的病原体分布

CRBSI的病原体种类在本研究中呈现出一定的多样性。最常见的病原体是凝固酶阴性葡萄球菌（CNS），占所有CRBSI事件的26.8%。此外，还有22.9%的事件由革兰氏阴性菌引起，13.7%的事件由非耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（非MSSA/MRSA）引起，5.9%的事件由金黄色葡萄球菌引起，而7.8%的事件涉及真菌感染。这些结果表明，CRBSI的病原体谱较广，可能包括多种细菌和真菌。其中，真菌感染的发生率相对较低，但在某些情况下可能对患者的预后产生较大影响，尤其是在尝试保留导管时，真菌感染可能被视为不适宜保留导管的指征。

在所有CRBSI事件中，91.9%的患者尝试了导管保留治疗，成功率为91.9%。然而，仍有部分患者因病原体类型、导管损伤或感染严重程度而无法进行保留治疗。这一比例虽然相对较高，但仍表明大多数CRBSI事件可以通过保守治疗得到控制，而无需立即移除导管。因此，临床医生在面对CRBSI时，应尽可能采取保留导管的策略，以减少患者因导管移除而面临的再次穿刺风险。

#### 感染严重程度评估工具的有效性

本研究还评估了常用的感染严重程度评估工具在预测CRBSI不良预后方面的表现。结果显示，SIRS评分在预测ICU入院需求方面表现最佳，其次是NICE高风险标准和红旗败血症标准，而SOFA评分的预测能力相对较弱。尽管SOFA评分最初是为重症患者设计的，但在本研究中，其对ICU入院的预测效果不如其他工具，这可能与其对非重症患者的适用性较低有关。

进一步分析表明，较高的CRP水平和较低的血清白蛋白水平与ICU入院需求显著相关。这些生化指标的变化可能反映了感染对全身炎症反应和器官功能的影响。此外，SIRS评分和红旗败血症标准的满足情况与ICU入院需求之间存在显著的正相关，而NICE高风险标准虽然对ICU入院的预测能力较弱，但仍具有一定的临床价值。

然而，所有评估工具在预测CRBSI不良预后方面均存在局限性，表明需要更敏感的工具来识别真正处于高风险的患者。这一发现与当前临床实践中对CRBSI管理的挑战相呼应，尤其是在非专业医疗团队处理的患者中，可能需要更多的教育和培训，以提高对CRBSI的识别能力。

#### 临床管理与患者教育的重要性

本研究的结果表明，HPS依赖患者在出现CRBSI时，通常以一种较为隐匿的方式呈现，这给临床诊断带来了挑战。因此，提高临床团队对CRBSI的识别能力至关重要，尤其是在那些不常规处理CIF患者的医疗机构中。此外，患者及其家属的教育同样不可忽视，因为他们往往是最早发现感染迹象的人。通过提高患者的自我监测能力，可以在感染初期及时报告症状，从而为临床团队提供早期干预的机会。

在CIF中心，由于临床团队对CRBSI的识别和管理具有较高的熟练度，因此患者的感染表现可能较为轻微。这提示在非专业中心，可能需要采取更为严格的感染筛查措施，以确保早期发现和干预。例如，在患者出现轻微发热或不适时，应立即进行血培养检测，以避免漏诊。同时，对于CRBSI的处理策略也应更加灵活，尤其是在考虑保留导管的情况下，需综合评估患者的感染类型、导管状态以及整体健康状况。

#### 潜在的临床影响与未来方向

尽管本研究未记录任何与CRBSI相关的死亡病例，但仍有5.2%的CRBSI事件导致多器官功能障碍，6.5%的患者需要进入ICU。这些数据表明，即使CRBSI的发生率较低，其潜在的临床后果仍不容忽视。因此，临床团队应重视CRBSI的早期识别和干预，以降低其对患者健康的不良影响。

此外，本研究的结果还提示，感染的严重程度可能受到多种因素的影响，包括患者的个体差异、病原体类型以及感染的时机。例如，某些患者可能因长期使用导管而对感染表现出较低的敏感性，而另一些患者可能因基础疾病的存在而更容易出现多器官功能障碍。因此，在制定个体化的感染管理策略时，需综合考虑这些因素。

未来的临床研究应进一步探讨CRBSI的早期识别方法，尤其是针对那些表现出非典型症状的患者。同时，应加强对感染严重程度评估工具的优化，以提高其在CIF患者中的适用性和预测能力。此外，还需要关注感染的预防措施，如改善导管护理技术、优化营养支持方案以及加强患者教育，以降低CRBSI的发生率。

#### 结论

综上所述，本研究揭示了HPS依赖患者在CRBSI发作时通常以一种较为隐匿的方式呈现，这给临床诊断和管理带来了挑战。因此，提高临床团队对CRBSI的识别能力，以及加强患者和家属的教育，是确保早期干预和改善预后的关键。同时，现有的感染严重程度评估工具在预测不良预后方面仍存在一定的局限性，提示需要更敏感的工具来识别真正处于高风险的患者。未来的研究应进一步探索CRBSI的早期识别方法和更有效的管理策略，以提高CIF患者的生存率和生活质量。