雷米马唑仑用于预防儿童腹腔镜腹股沟疝修补术后由七氟烷引起的术后谵妄：一项安慰剂对照的随机临床试验

《Jornal de Pediatria》：Remimazolam for preventing sevoflurane-induced emergence delirium after pediatric laparoscopic inguinal hernia repair: a placebo-controlled randomized clinical trial

术后给予0.1 mg/kg雷美替兰可显著降低儿童腹腔镜疝修补术后觉醒 delirium 发生率（7.61% vs 41.30%），并改善血流动力学稳定性及缩短PACU停留时间（p<0.001）。

　　### 解读：一项关于瑞米达唑胺在儿童腹腔镜疝气手术中预防苏醒期谵妄的临床研究

在现代医学中，儿童手术的麻醉管理一直是临床研究的重要领域。随着微创技术的发展，腹腔镜手术在儿童疝气治疗中的应用日益广泛，因其具有操作时间短、切口小、住院时间短等优势。然而，这种手术方式也伴随着一些独特的挑战，尤其是术后苏醒期可能出现的苏醒期躁动（Emergence Agitation, EA）现象。EA是指患者在麻醉苏醒过程中出现的焦虑、混乱、不协调行为等表现，严重时可能发展为苏醒期谵妄（Emergence Delirium, ED），影响患者的恢复过程，甚至增加术后并发症的风险。因此，如何有效预防和减少EA的发生，成为儿科麻醉领域亟需解决的问题之一。

本研究聚焦于瑞米达唑胺（Remimazolam）在儿童腹腔镜疝气手术中的应用，旨在评估其在预防术后苏醒期谵妄方面的有效性与安全性。瑞米达唑胺是一种新型的苯二氮?类镇静催眠药物，相较于传统镇静药物，它具有更强的镇静效果、更短的作用时间、更高的可控性以及较少的副作用等优点。这些特性使其在临床中备受关注，尤其是在需要快速恢复和减少术后镇静依赖的场景下。此外，瑞米达唑胺对心血管系统的影响较小，能够有效减少麻醉药物引起的血流动力学波动，这对儿童术后恢复尤为重要。

### 研究设计与方法

本研究采用的是随机、平行对照试验设计，所有参与者均来自广东省湛江市的一家附属医院。研究对象为年龄在3至14岁之间的儿童，他们均接受了腹腔镜疝气手术。所有患者在手术前均未接受任何预麻醉药物，而是由其家长陪同进入手术室。在麻醉诱导阶段，研究人员使用了标准的监测设备，包括外周血氧饱和度、心电图和无创血压监测。麻醉诱导过程中，使用了丙泊酚作为镇静剂，随后采用吸入麻醉（七氟醚）与静脉麻醉（芬太尼和阿曲库铵）相结合的方式。在手术结束时，患者被随机分为两组，一组接受0.1 mg/kg的瑞米达唑胺（实验组，n=92），另一组则接受等量的生理盐水（对照组，n=92）。研究过程中，所有数据均由独立的麻醉医生进行标注，以确保评估的客观性。

本研究的主要终点是术后苏醒期的谵妄发生率，通过儿童麻醉苏醒谵妄评分（Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale, PAED）进行量化评估。PAED评分由5个项目组成，总分20分，分数越高表示谵妄程度越严重。此外，研究还评估了术后疼痛程度、术后苏醒时间、术后恢复室（PACU）停留时间、阿芬太尼使用量、家长满意度、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO?）和心率（HR）等次要指标。术后疼痛程度则通过面部、腿部、活动、哭闹和安抚性（FLACC）评分量表进行评估，该量表已被广泛应用于儿童疼痛评估，具有较高的临床适用性。

### 研究结果与分析

研究结果显示，实验组（瑞米达唑胺组）在术后苏醒期的PAED评分显著低于对照组（生理盐水组）。具体而言，实验组在手术后0分钟、10分钟、20分钟时的PAED评分分别比对照组低4.33、3.23和1.11分，且这些差异均具有统计学意义（p<0.001）。而30分钟时的PAED评分差异则不显著（p=0.383）。这表明瑞米达唑胺在术后早期阶段能够有效缓解患者的苏醒期谵妄症状，但在术后较晚阶段的效果可能有所减弱。

此外，实验组的术后苏醒期谵妄发生率仅为7.61%，而对照组则高达41.30%，两者之间的风险差异为33.69%（95% CI: 21.60% to 45.10%），相对风险（Relative Risk, RR）为0.18（95% CI: 0.09–0.37），这一结果具有高度统计学意义（p<0.001）。这说明瑞米达唑胺在显著降低术后苏醒期谵妄发生率方面具有明显优势。

在次要指标方面，实验组的术后疼痛程度也明显低于对照组。FLACC评分在手术后0分钟、10分钟和20分钟时分别比对照组低0.38、0.38和0.38分（p=0.026），这表明瑞米达唑胺能够有效减轻术后疼痛，从而进一步降低术后谵妄的发生风险。同时，实验组的PACU停留时间较对照组缩短了12.32分钟（95% CI: 10.67–13.97分钟，p<0.001），且阿芬太尼的使用量减少了0.57 μg（95% CI: 0.19–0.94 μg，p=0.003）。这些结果表明，瑞米达唑胺不仅能够减少术后谵妄的发生，还能够改善术后恢复效率，减少对镇痛药物的依赖，从而优化术后管理流程。

在血流动力学方面，实验组的平均动脉压和心率在术后早期阶段均显著低于对照组。例如，在术后0分钟、10分钟、20分钟和30分钟时，实验组的平均动脉压分别比对照组低18.61 mmHg、16.09 mmHg、17.17 mmHg和17.19 mmHg，而心率则分别降低了5.1 bpm、6.6 bpm、2.8 bpm和3.5 bpm。这些数据表明，瑞米达唑胺能够有效稳定患者的血流动力学状态，减少麻醉药物对心血管系统的刺激。相比之下，对照组的SpO?水平则低于实验组，这可能与麻醉药物引起的呼吸抑制有关。

在家长满意度方面，实验组的家长满意度比例显著高于对照组。实验组有63.0%的家长表示“非常满意”，而对照组仅有37.0%的家长达到这一水平。尽管两组的总体满意度评分差异不显著（p>0.05），但实验组家长对术后恢复过程的满意度明显更高。这可能与术后恢复期患者状态的改善有关，例如减少躁动行为、降低疼痛程度以及更稳定的血流动力学参数。

### 研究的意义与启示

本研究的结果为瑞米达唑胺在儿童腹腔镜疝气手术中的应用提供了有力的证据支持。首先，瑞米达唑胺能够显著降低术后苏醒期谵妄的发生率，这在临床实践中具有重要的意义。术后谵妄不仅影响患儿的恢复质量，还可能增加术后并发症的风险，如伤口裂开、出血或需要再次手术，进而影响手术的整体效果。因此，减少术后谵妄的发生对于提升手术成功率和改善患者预后具有重要作用。

其次，瑞米达唑胺在术后疼痛管理方面也表现出良好的效果。术后疼痛是导致术后谵妄的重要因素之一，而本研究显示，瑞米达唑胺能够有效减轻术后疼痛，从而降低谵妄的发生率。这与以往的研究结果一致，例如在儿童扁桃体切除术中，瑞米达唑胺被证实能够显著减少七氟醚诱导的术后谵妄发生率。因此，本研究进一步验证了瑞米达唑胺在多种儿童手术中的广泛应用价值。

此外，瑞米达唑胺的使用对血流动力学的稳定性具有积极影响。实验组的平均动脉压和心率在术后早期阶段均显著降低，而血氧饱和度则有所提升。这表明瑞米达唑胺能够有效减少麻醉药物对心血管系统的影响，降低术后血流动力学波动的风险。这种稳定性对于术后恢复至关重要，尤其是在儿童群体中，他们的生理系统较为脆弱，对药物的反应可能更为敏感。

### 研究的局限性与未来方向

尽管本研究结果具有较高的临床价值，但研究设计仍存在一些局限性。首先，研究未探讨瑞米达唑胺剂量与术后谵妄发生率之间的具体关系。未来的研究可以进一步优化剂量，以确定最佳的使用方案。其次，本研究仅在单一中心进行，这可能影响研究结果的外部效度。多中心研究将有助于提高研究结果的普遍适用性，并验证其在不同医疗环境中的效果。

此外，本研究没有对术后30分钟后的患者进行随访，因此无法全面评估瑞米达唑胺的长期效果。未来的研究可以延长随访时间，以观察药物对术后恢复过程的持续影响。同时，本研究仅使用FLACC量表评估术后疼痛，未结合其他疼痛评估工具，如面部表情疼痛量表（Wong-Baker FACES Scale）或数字疼痛评分量表（Numerical Rating Scale, NRS）。这种单一评估方式可能影响疼痛评估的准确性，因此未来研究可考虑采用多维度的疼痛评估方法。

最后，尽管本研究显示瑞米达唑胺在降低术后谵妄和改善术后恢复方面具有显著优势，但其长期疗效和安全性仍需进一步研究。例如，瑞米达唑胺是否能够减少术后谵妄的复发率，或者是否对术后认知功能有影响，这些问题仍有待深入探讨。

### 临床应用前景

基于本研究的结果，瑞米达唑胺可以被视为一种有效的术后镇静药物，尤其适用于儿童腹腔镜手术。该药物的使用不仅能够减少术后谵妄的发生，还能改善术后恢复质量，减少对镇痛药物的依赖，从而降低医疗成本。此外，瑞米达唑胺的快速起效和短作用时间使其在术后管理中具有较高的操作灵活性，尤其是在需要快速恢复的手术场景中，如日间手术。

在资源有限的医疗环境中，瑞米达唑胺的使用优势更为突出。首先，其较低的剂量成本（约为去甲肾上腺素的30%）使其在经济性方面具有竞争力。其次，瑞米达唑胺可以通过单次注射给药，无需使用输液泵，这不仅简化了操作流程，还减少了医疗资源的消耗。因此，瑞米达唑胺有望成为儿童日间手术的首选镇静药物之一。

### 结论

综上所述，本研究通过严格的随机对照试验设计，验证了瑞米达唑胺在儿童腹腔镜疝气手术中预防术后苏醒期谵妄的有效性和安全性。研究结果表明，瑞米达唑胺能够显著降低术后谵妄的发生率，改善术后恢复过程，减少术后疼痛，并稳定患者的血流动力学状态。这些优势使其在儿科麻醉领域具有广阔的应用前景，尤其是在需要快速恢复和减少术后镇静依赖的场景中。然而，研究仍存在一定的局限性，如未探讨剂量与疗效之间的关系、未进行多中心研究以及未对术后30分钟后的患者进行随访。因此，未来的研究应进一步优化研究设计，以全面评估瑞米达唑胺的临床价值。