急诊科中由COVID-19引起的肺炎：肺部超声检查及其对预后的影响

《Medicina Clínica Práctica》：Neumonía por COVID-19 en urgencias: ecografía pulmonar. Implicaciones pronósticas

本研究在西班牙8家医院对263名成年COVID-19疑似患者进行多中心前瞻性观察，通过肺超声评估其肺部病变，并建立回归模型预测入院风险。结果显示肺超声检测异常的敏感性和特异性分别为95.0%和6.0%，显著优于胸片（75.0%和46.0%）。基于肺超声的12项影像指标与临床参数构建的预测模型准确率达73.6%，为基层医生快速识别高危患者提供工具。

　　### 解读：肺部超声在预测新冠患者住院风险中的应用

在新冠疫情爆发期间，医疗资源的紧张和患者数量的激增对临床诊断和治疗决策提出了严峻挑战。为了更高效地识别高风险患者，医疗工作者不断探索非侵入性、便捷的诊断工具。肺部超声作为一种无创、可快速获取的影像学技术，因其在肺部病变检测中的高敏感性和较低的辐射暴露风险，逐渐成为重要的辅助手段。本文探讨了肺部超声在新冠患者肺部病变识别和住院风险预测中的应用价值，分析了其与传统胸片及CT在诊断效果上的差异，并提出了一个基于肺部超声和临床参数的回归模型，以帮助医生在急诊环境中更准确地评估患者的住院可能性。

#### 一、肺部疾病在全球的负担与新冠疫情的影响

肺部疾病长期以来是全球健康的主要威胁之一。例如，哮喘、慢性阻塞性肺病（COPD）、急性呼吸道感染、肺结核和肺癌构成了全球最致命的疾病之一。根据相关研究，肺癌是世界上最致命的癌症，每年导致超过160万人死亡。而肺结核在2015年造成约140万人死亡，肺炎则在5岁以下儿童中占死亡人数的14%，并导致每年超过74万儿童死亡。此外，美国每年因肺部疾病导致的住院人数超过80万。

在西班牙，2016年COPD和肺癌分别是第四和第五大死因，分别导致6.9%和5.0%的死亡。2019年，因呼吸道疾病住院的患者达到635,538例，包括肿瘤患者。2020年，由于新冠疫情的爆发，肺部疾病成为住院的主要原因，占总住院人数的12.4%。这表明，肺部疾病不仅对个体健康造成严重影响，还对医疗系统的运行产生巨大压力。

#### 二、肺部超声在肺炎诊断中的应用

肺部超声在肺炎诊断中展现出显著优势。传统的胸片虽然能够检测肺部病变，但其敏感性相对较低，尤其是在早期病变或轻度病变的情况下，可能无法准确识别。相比之下，肺部超声能够更早地发现肺部的异常变化，尤其是在肺部边缘区域的病变。当肺部病变扩展至胸膜时，肺部超声可以提供更清晰的图像，帮助医生判断病情的严重程度。

在新冠疫情期间，肺部超声的应用更为广泛。研究表明，肺部超声在检测肺部实变方面比胸片更具敏感性，可以减少对X射线的依赖，从而降低患者的辐射暴露风险。此外，肺部超声还可以用于监测肺部病变的变化趋势，如实变的大小变化和胸腔积液的情况，为临床评估提供动态数据支持。

#### 三、研究设计与方法

本研究是一项前瞻性、多中心、连续抽样观察性研究，时间跨度为2020年4月至7月。研究对象为263名因呼吸道症状就诊的成年患者，所有患者均在西班牙不同医院的急诊科接受检查。研究团队由具备超声经验的急诊科医生组成，并且所有参与者均通过伦理委员会审批，并签署了知情同意书。

研究过程中，对每位患者的肺部进行6个区域的超声检查，具体包括：右肺前上、右肺前下、右肺侧上、右肺侧下、右肺后上、右肺后下，以及左肺的相应区域。同时，每位患者在同一日接受了胸片检查。研究人员记录了患者的年龄、性别、症状持续时间、体温、血压、血氧饱和度、呼吸频率、RT-PCR检测结果、肌酐、肾小球滤过率、C反应蛋白和血红蛋白等临床参数。此外，还记录了患者的既往病史，如肥胖、糖尿病、慢性肾病、冠心病、COPD和肿瘤等。

#### 四、研究结果

在263名研究对象中，男性占多数，达到58.2%，女性为41.8%。主要的共病包括肿瘤（8%）、慢性肾病（8.7%）和冠心病（10.3%）。RT-PCR检测结果显示，58.7%的患者感染了SARS-CoV-2，其中69.6%需要住院治疗，8%最终死亡。

肺部超声在检测肺部病变方面的表现优于胸片。胸片显示肺部病变的阳性率仅为75%，而肺部超声的阳性率高达94.59%。在肺部超声的多个区域中，R6、R3和L3区域的病变最为常见。此外，肺部超声在判断病情严重程度方面也表现出较高的特异性，如双侧实变或单侧斑片状病变，这些特征可以帮助医生排除或确认肺部受累的情况。

#### 五、肺部超声的预测能力

研究进一步分析了肺部超声在预测住院风险方面的潜力。通过构建一个基于肺部超声和临床参数的回归模型，研究人员发现该模型能够以73.6%的准确率预测患者的住院情况。该模型结合了血氧饱和度、血压、心率和肺部超声在12个区域的病变情况。其中，血氧饱和度对预测结果具有显著影响，而肺部超声的病变分布则提供了关键的临床信息。

值得注意的是，当模型中去除肺部超声的信息时，其预测能力下降至33.8%，这表明肺部超声在预测住院风险中起到了重要作用。此外，研究还发现，某些特定的肺部超声特征，如全局B线、肺部实变、胸膜下实变和左侧胸腔积液，具有较高的特异性，有助于提高诊断的准确性。

#### 六、模型的临床意义

该回归模型的建立为急诊医生提供了一种新的工具，帮助他们在不依赖实验室检测的情况下，快速评估患者的住院风险。对于那些在社区医疗环境中被初步筛查的患者，医生可以利用该模型进行分层管理，优先安排高风险患者的进一步检查或住院治疗，从而优化医疗资源的使用。

此外，该模型还可以用于识别需要进一步治疗的患者，如早期干预或转诊至医院。通过结合肺部超声的影像特征和患者的临床参数，医生能够更全面地了解患者的病情，制定个体化的治疗方案。这不仅有助于提高诊疗效率，还能减少不必要的住院，减轻医疗系统的负担。

#### 七、研究的局限性

尽管本研究取得了显著成果，但仍存在一些局限性。首先，由于研究对象来自多个医院，不同医院之间的操作差异可能导致结果的不一致。其次，RT-PCR检测可能存在假阴性或假阳性，这可能影响模型的准确性。此外，模型预测住院的风险为73.6%，仍存在一定的误差率，这意味着医生在使用该模型时仍需结合临床经验和患者的具体情况。

因此，研究人员建议，在使用该模型进行预测时，应充分考虑患者的病史和临床表现，避免仅依赖单一的影像学或实验室数据。同时，医生之间的协作和进一步的培训也有助于提高模型的应用效果。

#### 八、伦理与数据保护

本研究严格遵守伦理规范，所有参与研究的医院均通过了伦理委员会的审批，确保研究过程符合医学伦理标准。患者的个人信息被匿名化处理，以保护其隐私。此外，所有患者均在参与前签署了知情同意书，明确了解研究的目的、方法和潜在风险。

#### 九、结论

综上所述，肺部超声在新冠患者肺部病变的检测和住院风险预测方面具有重要价值。它不仅提高了诊断的敏感性和特异性，还为急诊医生提供了一种新的工具，帮助他们在不依赖实验室检测的情况下，快速评估患者的病情。然而，该模型仍需进一步优化，以提高其预测的准确性，并结合临床经验和患者个体情况，为临床决策提供更全面的支持。

未来的研究可以进一步探索肺部超声在不同人群中的应用效果，如儿童或老年人，并评估其在长期随访中的表现。此外，结合人工智能和大数据分析，肺部超声的预测能力有望得到进一步提升，为疫情防控和医疗管理提供更有力的工具。