综述：低收入和中等收入国家中用于多囊卵巢综合征（PCOS）管理的可持续公共卫生框架：一项叙述性综述

《Frontiers in Reproductive Health》：A sustainable public health framework for PCOS management in low- and middle-income countries: a narrative review

PCOS在低中收入国家（LMICs）的诊断和管理面临多重挑战，包括缺乏统一诊断标准、医疗资源不足、高治疗成本及社会文化障碍。研究通过综述现有文献，提出整合生殖健康服务、任务转移至初级卫生保健人员、利用数字医疗和社区动员等解决方案，以符合可持续发展目标（SDGs）。

　　多囊卵巢综合征（Polycystic Ovary Syndrome, PCOS）是一种影响育龄女性生殖、代谢和心理健康的重要内分泌疾病。近年来，PCOS的流行病学研究显示，它在全球范围内广泛存在，且对女性的生活质量产生深远影响。然而，在低收入和中等收入国家（Low and Middle Income Countries, LMICs），PCOS的诊断与管理面临诸多挑战，这不仅影响了患者的健康状况，也对公共卫生系统提出了更高的要求。本文旨在探讨PCOS在LMICs中的诊断与管理难题，并提出符合可持续发展目标（Sustainable Development Goals, SDGs）的公共健康解决方案，以期为改善这些地区女性的健康状况提供参考。

PCOS的临床表现具有高度的异质性，通常包括月经不调、排卵障碍、多囊卵巢形态、雄激素水平升高以及代谢异常如胰岛素抵抗和肥胖等。这些症状常常与其他健康问题重叠，导致诊断困难。全球PCOS的患病率大约在6%到20%之间，而印度等国的患病率甚至高达36%。这一差异主要归因于快速城市化、生活方式变化和肥胖率上升等因素。在一些LMICs中，PCOS的高患病率往往伴随着更严重的健康后果，包括心血管疾病、非酒精性脂肪肝以及心理问题如焦虑、抑郁和身体形象困扰等。然而，由于资源匮乏、医疗系统不完善以及社会文化因素，这些并发症在这些地区往往被忽视或未得到妥善管理。

在LMICs中，PCOS的诊断和治疗存在多个关键障碍。首先，缺乏统一的诊断标准使得不同地区和医生对PCOS的判断存在差异。目前，全球范围内主要采用的诊断标准包括2003年的鹿特丹共识、美国国立卫生研究院（NIH）的标准以及雄激素过多与PCOS学会（AE-PCOS）的标准。这些标准在不同地区和医疗环境中适用性不同，尤其在缺乏先进设备和专业培训的地区，可能无法准确识别PCOS的特征。其次，诊断工具的短缺，如高分辨率超声波设备和激素检测手段，使得许多患者难以获得及时和准确的诊断。此外，医疗人力资源的不足，尤其是在农村和欠发达地区，进一步限制了PCOS的早期发现和干预。最后，文化和社会因素在PCOS的诊断与治疗中起到了阻碍作用。在一些社会中，月经问题和生育障碍被视为敏感话题，女性往往因社会偏见而羞于就医，导致诊断延迟。

在治疗方面，PCOS的管理通常需要多学科团队的协作，包括妇科医生、内分泌科医生、营养师和心理健康专家。然而，在LMICs中，这种多学科模式难以实现，因为这些地区缺乏足够的专科医生和配套的医疗资源。因此，治疗往往集中在短期目标，如调节月经周期或诱导排卵，而忽视了长期并发症的预防和管理。此外，PCOS的治疗费用较高，尤其是需要长期服药和定期随访的情况，使得许多低收入女性难以负担。同时，患者对生活方式改变的依从性较低，这与经济条件、社会支持和文化习惯密切相关。例如，一些农村地区缺乏安全的运动场所和营养丰富的食物来源，使得患者难以坚持健康的生活方式。

为了解决这些问题，本文提出了多项公共健康策略。首先，强调预防和早期干预的重要性。通过在学校和社区开展健康教育，提高青少年女性对PCOS的认知，有助于在早期识别疾病风险并采取干预措施。早期筛查和诊断可以有效减少疾病的发展，降低长期并发症的发生率。此外，结合简单的身体测量指标，如腰臀比（WHR）和腰高比（WHtR），可以在资源有限的环境中实现低成本的早期风险评估。

其次，推广任务转移（task-shifting）模式，将部分诊断和治疗职责从专科医生转移到经过培训的护士和初级卫生保健工作者，有助于提高PCOS管理的可及性和效率。这种模式已在其他非传染性疾病（Non-Communicable Diseases, NCDs）的管理中取得成功，如南非在高血压筛查中采用初级卫生保健人员，使得服务覆盖范围扩大，同时降低了成本。在印度，类似的模式已被用于改善儿童和孕妇的营养状况，为PCOS管理提供了借鉴。社区健康工作者（Community Health Workers, CHWs）在提供基层医疗服务方面具有重要作用，通过培训他们使用便携式诊断设备，如血糖仪和血压计，可以提高对代谢性疾病的早期识别能力，并增强患者对治疗的依从性。

此外，数字健康技术的应用为PCOS管理提供了新的可能性。远程医疗（telemedicine）可以打破地理和经济障碍，使偏远地区的女性能够获得专科医生的指导。通过虚拟会诊，初级保健医生可以与内分泌科或妇科专家沟通，确保诊断和治疗的准确性。同时，数字健康工具如移动应用程序可以用于症状跟踪和健康教育，帮助患者更好地管理自己的病情。例如，新西兰的CONNECT试验显示，应用程序支持的随访和健康指导能够有效改善慢性疾病的管理。印度的e-Sanjeevani平台也成功地将数字医疗服务扩展到农村地区，为PCOS患者提供了更多支持。然而，数字健康技术的推广仍面临挑战，如数字素养不足、互联网接入不均以及数据隐私问题，因此需要配套的基础设施和培训支持。

在政策层面，建议将PCOS纳入生殖健康和母体健康项目中，以充分利用现有医疗资源。例如，坦桑尼亚在艾滋病和产前检查中整合了高血压和糖尿病筛查，显著提高了非传染性疾病的检测率，同时减少了患者就诊时间。类似地，在孟加拉国，生殖健康工作者被培训以提供结合孕产妇健康和慢性病管理的服务，从而提升了早期诊断率。建立国家层面的PCOS管理指南也是关键措施之一，这些指南应根据本地资源和文化背景进行调整，以确保其可行性和有效性。例如，澳大利亚的国家健康与医学研究委员会（NHMRC）制定了全面的PCOS管理指南，而印度的国家非传染性疾病防控计划（NPCDCS）则通过简化流程和培训非专科医生，提高了慢性病管理的效率。

为了降低治疗成本，政府和非政府组织（NGOs）可以推动补贴政策，使关键的诊断和治疗服务更加普及。例如，肯尼亚政府资助的非传染性疾病诊所提供免费的糖尿病和高血压筛查，减少了患者的自费负担。斯里兰卡的公共健康体系对非传染性疾病药物进行了全面补贴，确保了低收入人群的治疗可及性。这些模式可以推广至PCOS管理，例如通过补贴激素检测、超声波检查和药物如二甲双胍（metformin）的使用，来降低治疗门槛。

多学科协作的医疗模式在PCOS管理中同样重要。由于PCOS涉及生殖、代谢、皮肤和心理等多个方面，患者需要不同专科的综合治疗。因此，政策制定者应推动建立多学科联合诊疗中心，尤其是在三级医院中，以提供更全面的医疗服务。例如，南非的多学科非传染性疾病诊所将生殖、代谢和心理健康服务整合在一起，提高了患者的依从性和治疗效果。巴西的“家庭健康战略”（Family Health Strategy）则通过将社区健康工作者与专科医生连接，确保了患者能够获得持续的支持和早期干预。

最后，研究在推动PCOS管理方面具有不可替代的作用。开展大规模的流行病学研究有助于了解PCOS在不同地区和人群中的真实患病率和表现形式，从而为制定精准的公共健康策略提供依据。同时，开发低成本的诊断工具，如简化超声波检查流程或基于生物标志物的检测方法，可以显著提高资源有限地区的诊断能力。此外，探索社区、文化和经济因素对PCOS的影响，有助于设计更符合当地需求的干预措施。例如，社区为基础的生活方式干预项目已被证明在改善代谢和生殖结局方面具有成本效益。实施研究则可以帮助评估不同干预措施的效果，为政策制定提供科学依据。

总之，PCOS的管理在LMICs中需要综合考虑诊断标准、医疗资源、社会文化因素以及政策支持。通过加强初级卫生保健体系、推广任务转移模式、利用数字健康技术、推动多学科协作和实施针对性的政策改革，可以有效改善PCOS的诊断和治疗现状。同时，加强研究和数据收集，有助于制定更精准的干预策略，推动PCOS管理向更公平、更高效的方向发展。只有通过多部门合作和持续的公共健康投入，才能真正实现PCOS的全面管理，并推动实现联合国可持续发展目标中的健康、性别平等和减少健康不平等的目标。