综述：感染艾滋病毒的女性的月经健康与月经权益：简要综述

《Frontiers in Reproductive Health》：Menstrual health and menstrual equity for women living with HIV: a minireview

女性HIV携带者月经健康公平性研究揭示其在获取卫生用品及医疗支持时面临血腥偏见与资源障碍，现有政策侧重产品可及性却忽视教育及心理干预，需加强跨学科研究以完善健康支持体系。

　　尽管抗逆转录病毒治疗（ART）的出现将人类免疫缺陷病毒（HIV）转变为一种慢性疾病，但关于女性HIV感染者（WLWH）在获取月经健康知识支持和用品方面的经历仍知之甚少。获取月经用品或安全处理阴道出血的能力不足，对月经公平性产生了负面影响。月经公平性是指在整个生育生命过程中，满足女性阴道出血需求的公平性。对于WLWH而言，这些不公平性与额外的社会和内部化污名交织在一起，使她们特别容易受到较差的妇科护理利用和月经健康管理的影响。本文综述了美国近期关于月经公平性的研究，并探讨了现有数据中月经健康及其与污名和获取之间的关联。本文的目标是突出当前证据以及在WLWH群体中月经健康研究存在的空白，并强调未来可能的发展方向，以解决这一常见却隐性的月经不公平问题。

在2022年，美国大约有268,800名女性HIV感染者（WLWH）（文献1-3）。适当的ART治疗提高了HIV感染者的生活预期，使这些女性能够经历整个生育周期的完整妇科过渡（文献3、4）。从初潮到产后阶段再到更年期，这些生殖过渡通常通过阴道出血的体积、疼痛和频率的变化来识别（文献5）。已有研究描述了大量或不规律出血对女性身体健康的负面影响，如加重贫血，以及对心理健康的影响，如降低生活质量（文献5-8）。此外，高效多药ART的普及以及对“U=U”（病毒载量检测不到即不可传播）概念的认识，已改变了阴道性交的传播风险（文献9）。然而，目前尚不清楚当前患者对传播风险、HIV相关污名以及社会和健康不公平性的看法如何影响WLWH的月经体验。

美国关于有尊严地管理月经的研究——通常称为月经公平性——主要集中在许多社会经济和文化脆弱群体上（表1）。对于WLWH而言，虽然社会、经济、种族和临床风险因素与月经不公平性相互交织，但关于血液污名和已知边缘化的信息仍然有限。本文旨在突出当前在月经健康和公平性研究中的空白，并说明为什么解决这些问题对于WLWH群体至关重要。为了便于讨论，本文将使用“WLWH”这一术语，尽管其在当前文献中被广泛使用，但也需认识到一些月经经历者可能不认同自己是女性。

月经公平性研究在美国的发展相对缓慢，但近年来已有越来越多的群体研究关注这一主题。现有研究主要集中在不同脆弱群体上，包括青少年、无家可归者、种族和民族群体以及性别多元人群。这些研究揭示了在美国不同生殖阶段中，月经公平性面临的独特挑战。尽管已有研究强调月经不公平与心理健康之间的关系，但针对特定生殖阶段的研究却相对较少。事实上，月经污名贯穿于所有生殖过渡阶段，这种羞耻和尴尬在生殖周期中的复杂表现，成为临床沟通和治疗获取的主要障碍，但这一问题仍然缺乏系统研究。

在美国，关于HIV感染者月经健康的研究仍处于初步阶段，尽管已有大量关于社会、医学、文化和经济因素的研究。这些因素在HIV感染者和月经不公平经历者之间存在显著重叠。然而，目前仍缺乏针对WLWH群体的月经公平性研究。因此，本文聚焦于现有文献中讨论的WLWH的月经出血、异常子宫出血、闭经、月经不规律、月经公平性以及周期贫困的文献，以揭示当前的研究现状和关键空白。

在研究HIV感染与月经健康的关系时，HIV感染对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）的影响是一个重要方面。已有研究表明，HIV感染可能通过引发促炎细胞因子活动，改变HPA轴的神经内分泌沟通，进而导致排卵功能障碍。对于出现排卵功能障碍的WLWH，研究显示其促卵泡激素、促黄体生成激素和催乳素水平可能出现异常。这些异常可能源于感染本身，但已有研究指出，伴随的健康状况如营养不良、持续的静脉注射药物使用或低体重指数（BMI）会增加月经异常的风险。目前尚无研究探讨HIV感染与异常月经的结构性原因之间的关系，如息肉、肌瘤或多囊卵巢综合征。事实上，一项2005年的单中心队列研究指出，尽管WLWH的内脏脂肪增加，但其多囊卵巢综合征的发病率并未显著增加。此外，关于ART对HPA轴影响的共识仍然缺失。

已有研究指出，WLWH的月经异常具有多样性，但研究结论往往存在冲突。一项1996年的横断面研究比较了HIV感染者与非感染者月经周期的变化，发现异常子宫出血——包括性交后出血、月经间出血或闭经——在CD4细胞计数低于200个/微升的女性中并未显著增加。研究还指出，大多数WLWH的下丘脑-垂体-卵巢轴功能正常，月经周期为25-35天，表明月经健康可能受到其他健康因素的影响。一项2010年的研究指出，在尼日利亚的WLWH中，闭经、月经不规律和不规则出血的发病率高于非感染者，这些发病率与较低的CD4细胞计数和缺乏ART使用相关。2024年的一项综述进一步确认了外部因素对月经健康的影响，指出月经异常通常源于继发性健康状况，如低体重、营养缺乏或HIV引起的血细胞减少，而非病毒直接对HPA轴的影响。

在美国的研究中，HIV感染对闭经、月经周期持续时间以及月经周期波动的直接影响较少。早期研究指出，继发性闭经是WLWH的主要患者关注点。一些研究描述了这一增加的继发性闭经现象，认为其潜在的激素功能障碍可能源于伴随的健康暴露，如药物使用、厌食症、慢性疾病或体重波动。研究还指出，继发性闭经在BMI较高的WLWH中更为常见，且在不遵循ART治疗的女性中更为显著。关于ART对月经周期的药理影响尚不清楚，但早期的横断面研究并未发现任何关联。WLWH相较于非感染者更可能经历长期闭经，并错过及时治疗代谢异常、评估不孕或获取激素替代治疗的机会。

尽管已有研究揭示了WLWH中异常出血的广泛存在，但过去十年中缺乏针对现有月经异常更新的研究，以及这些异常的病因信息。这一信息可能已发生变化，因为新型高效ART方案的普及和HIV相关护理的改善。

月经负担和潜在的血液污名对WLWH的月经健康管理产生了重要影响。HIV相关污名被定义为“与这种疾病状态相关的羞耻或耻辱，并通过负面社会反应表现出来，可能被WLWH感知、体验或内化”。对于WLWH而言，这种内化会导致有害的心理自我形象、降低自我价值以及在临床环境中限制健康需求的披露。事实上，一项研究指出，WLWH在临床环境中的暴露增加也会导致医疗机构中的医疗提供者对其污名增加，尤其是在生育意愿和怀孕相关领域。结合已知的教育水平、保险覆盖、贫困和医疗获取方面的差异，HIV相关污名可能加剧并隐藏月经不公平现象。因此，研究HIV相关污名与月经污名的重叠是实现月经公平性的关键。

一项具体的研究领域是血液污名及其对月经健康管理的影响。关于HIV人群中的血液污名的研究多集中在血液输注、产后出血和出血性疾病。一项在乌干达进行的血液污名综述指出，关于HIV传播的误解阻碍了WLWH获取及时的输注服务和血液捐赠。HIV感染与出血性疾病如再生障碍性贫血或血友病的结合，可能加剧边缘化和心理社会压力。妊娠期间的HIV传播风险导致污名，但是否对感染性——特别是通过产后阴道出血——存在担忧仍然未被探索。一项关于HIV感染者的产后父母的定性分析指出，医疗提供者因担心接触体液而对其施加歧视和产科暴力。然而，目前尚无研究探讨这些制度性和人际性污名如何影响这一群体在家中管理产后及后续月经出血的情况。

2022年，世界卫生组织将月经健康和月经公平性定义为一项人权和性别平等议题。然而，这一声明并未涵盖WLWH的声音。地理、社会和种族相关的HIV感染差异与月经公平性相关因素相互交织。污名、与月经卫生护理获取相关的社会经济因素、妇科护理获取以及医疗提供者的优先事项，可能共同导致WLWH独特的月经体验，并加剧美国的月经不公平现象。

尽管关于HIV感染者月经健康的研究在低收入和中等收入国家仍处于初步阶段，但已有研究指出，月经出血是影响WLWH治疗依从性的关键因素。一项2010年的定性研究对42名南非的WLWH进行了调查，发现避孕措施的中断往往与月经模式的变化有关。有趣的是，近96%的受访者表示，闭经——这是避孕措施的预期结果——令人困扰，希望月经周期恢复。另一项2023年的研究对17名南非的WLWH进行了调查，他们选择性地停用宫内节育器，最常见的原因是在放置后出血增加。一项名为ASPIRE的研究，探讨了四种非洲国家中阴道环用于HIV-1预防的依从性，指出年轻年龄、环的担忧、避孕套使用以及月经出血与非依从性相关。由于在HIV感染者和月经不公平经历者之间缺乏关于月经异常和月经公平性的系统研究，本文主要依赖于美国和加拿大的证据。因此，迫切需要在低收入和中等收入国家（LMICs）进行更多研究，以制定符合当地情况的月经健康政策和支持措施。

在美国，尽管月经不公平现象受到社会、文化、经济和法律因素的复杂影响，但现有的立法努力主要集中在产品可获取性上，而其他关键因素尚未得到充分关注。2016年，纽约市成为首个通过多项月经公平法案的城市，以提高学校、监狱和住房服务庇护所中月经用品的可获取性。此后，又有额外的六十多部月经公平法案在多个州通过，旨在消除月经销售税、扩大免费产品供应并要求成分披露。目前，仅在联邦层面有两项相关法案——一项允许使用预税资金购买月经用品，另一项要求联邦监狱提供这些用品。由众议员Grace Meng提出的“为所有女性提供月经公平法案”仍在国会中停滞不前。有趣的是，尽管在城市和联邦层面已通过这些法律，但像囚犯和无家可归者这样的脆弱群体——这些群体往往与HIV感染者重叠——仍然在基本的月经健康和卫生方面面临挑战。然而，这些法案并未关注解决月经污名和月经健康教育的问题。因此，全面的月经健康政策需要超越单纯的用品供应，特别是在解决WLWH群体的污名、安全性和支持方面。未来政策的核心是患者中心的研究，以改善月经健康知识的差距，更好地衡量月经负担，并解决可能存在的血液污名。政策应包括在所有机构中分层的月经和性健康教育，从初潮开始。此外，“阴道出血公平性”应取代“月经公平性”，以涵盖整个生殖生命过程中的各个阶段及其特定的用品和支持需求。

随着WLWH寿命的延长和关于阴道性交及怀孕的HIV传播风险降低，研究污名、对感染性风险的感知以及获取月经用品和护理的体验变得尤为重要。与社区成员合作的初步研究对于了解WLWH在月经公平性和月经管理方面的实际经历和决策动因是必要的。由于许多WLWH通过HIV专项诊所获取全面护理——包括妇科护理——因此，研究月经公平性与HIV护理的交集对于改善生活质量、支持健康和确认所有HIV感染者的尊严和人权至关重要。