标准实施策略与强化实施策略在提高多重耐药菌警报工具采用率方面的效果比较：一项群组随机试验

《Frontiers in Health Services》：Standard vs. enhanced implementation strategies to increase adoption of a multidrug-resistant organism alert tool: a cluster randomized trial

VA Bug Alert (VABA)实施效果对比研究显示，标准实施结合教育、内部协调后，VABA注册率从40%提升至75%。进一步通过增强实施（含审计反馈和外部指导访谈）使注册率增至89%。研究指出用户需求匹配、组织因素（如人员配置）及实施策略（如实时反馈和个性化指导）是提升采用率的关键。

　　在公共卫生领域，抗菌药物耐药性（Antimicrobial Resistance, AMR）问题已成为全球关注的焦点。MDROs（多重耐药菌）不仅威胁患者健康，还可能在医疗机构内部引发感染传播。美国退伍军人事务部（VHA）为了应对这一挑战，开发了VA Bug Alert（VABA）这一工具，旨在通过实时监测和预警系统，帮助识别具有MDRO感染或携带历史的患者，从而及时采取隔离和接触预防措施。然而，尽管VABA在设计上具有重要的临床价值，其在VHA各医疗机构中的推广和使用却并不理想。为了改善这一状况，VHA采取了一系列实施策略，其中包括标准实施策略和增强实施策略的对比研究，以探索哪种方法更有效提升VABA的采用率。

VHA是一个覆盖全国的大型整合型医疗系统，其电子健康记录（EHR）系统能够支持跨机构的数据追踪和共享。这一系统使得VABA能够实时向接收患者所在的医疗机构发出警报，从而加快对MDRO携带者的识别过程。然而，在VABA推出初期，许多医疗机构并未积极响应，导致其在实际临床应用中未能充分发挥作用。为此，VHA启动了一项质量改进项目，旨在通过多种策略提高VABA的使用率，减少MDRO在医疗系统内的传播风险。

在项目初期，VABA的采用率仅为40%，这表明尽管该工具具备技术优势，但在实际应用中仍面临诸多挑战。调查发现，许多MPCs（MDRO预防协调员）和IPs（感染预防专家）对VABA的了解不足，甚至没有使用过该系统。因此，VHA首先通过教育和内部协调会议等方式，向这些关键用户推广VABA的功能和价值。经过教育后，82%的参与者表示有意注册使用VABA，显示出教育在提高用户认知和兴趣方面具有显著作用。

尽管教育在提高注册意愿方面效果明显，但实际注册率仍需进一步推动。因此，项目组对未注册的设施进行了随机分组，一部分继续采用标准策略，另一部分则引入了增强策略，包括外部协调（guided interviews）和审计反馈报告。这些增强策略旨在通过更深入的沟通和个性化指导，解决潜在的使用障碍，如对系统功能不熟悉、缺乏时间或对现有流程的不兼容等问题。研究结果显示，VABA的注册率在实施过程中显著提升，从最初的40%增加到75%（Follow-up 1）和最终的89%（Follow-up 2），表明实施策略在提高采用率方面具有积极作用。

然而，值得注意的是，尽管在增强实施条件下，注册率的提升更为显著，但这一差异在统计学上并未达到显著水平。这可能与研究样本的规模和实施过程中存在的某些干扰因素有关。例如，某些设施在实施过程中因技术兼容性问题或资源限制而无法继续参与。此外，研究还发现，完成所有外部协调环节的设施注册率显著高于未完成的设施，这表明个性化指导在促进VABA使用方面具有独特价值。

通过访谈，研究人员进一步了解了VABA采用率低下的原因。参与者普遍认为，VABA在满足其工作流程和需求方面存在一定的不匹配。一些用户表示，他们认为VABA操作复杂或耗时，影响了其使用意愿。此外，某些设施由于缺乏管理层的支持，导致即使有外部协调，也无法顺利注册使用VABA。这些发现强调了在实施技术工具时，必须充分考虑组织内部的资源分配、流程协调以及管理支持等因素。

VABA的推广过程中，还发现了一些积极因素。例如，一些用户认为VABA能够提供定制化的警报功能，使其更符合他们的实际需求。另外，VABA的免费性质和跨机构数据共享能力也增强了其吸引力。这些正面特征通过增强实施策略中的外部协调得到了进一步强调，从而帮助部分用户克服了对VABA的疑虑，提高了其采用率。

从研究方法来看，项目组采用了混合方法，结合了定量分析和定性分析。定量部分主要通过调查和登记数据来评估VABA的采用情况，而定性部分则通过访谈深入了解用户在采用过程中的体验和反馈。这种综合方法不仅有助于识别VABA推广中的关键障碍，也为未来的技术设计和实施提供了重要的参考依据。

在实施策略的优化方面，项目组发现，针对用户需求进行系统调整和个性化设计是提升采用率的重要手段。例如，VABA的某些功能，如定制警报设置和跨机构病例追踪，被证明是用户特别关注的方面。因此，后续的改进措施将更加注重用户反馈，以确保系统设计与实际工作流程的匹配性。此外，研究还建议，未来的实施策略应更广泛地纳入管理层和其他相关利益方，以获得更全面的支持和资源调配。

在研究的局限性方面，项目组指出，由于教育参与情况无法追踪，调查的响应率可能受到一定影响。此外，VABA的使用数据主要在整合型设施层面获得，无法精确评估每个独立医疗中心的使用情况。这可能限制了研究结果的全面性。另外，研究样本规模较小，可能影响统计效力，特别是在分析增强实施策略的长期效果时。因此，未来的研究需要进一步扩大样本量，并采用更精细的评估方法，以更准确地衡量不同实施策略的实际效果。

总体而言，这项研究揭示了在医疗系统中推广新技术时，实施策略设计和用户需求匹配的重要性。VABA的推广经验表明，仅仅依靠技术本身并不足以推动其广泛应用，必须结合教育、协调和支持等多方面的努力，才能真正实现技术价值的最大化。此外，研究还强调了组织环境对技术采用的影响，如资源分配、管理层支持和现有流程的兼容性，这些因素在实施过程中需要得到充分考虑。

未来的研究方向将包括对VABA实施过程中的内部协调机制进行深入分析，进一步优化其设计和推广策略。同时，项目组计划评估VABA的使用对临床流程和患者结局的具体影响，如隔离措施的及时性、MDRO传播率的变化等。这些评估将为VABA的持续改进和更广泛的推广提供科学依据。此外，研究还建议，在设计和实施类似技术工具时，应采用用户为中心的设计理念，确保工具能够真正满足临床需求，并在实际工作中发挥应有的作用。

通过这项研究，VHA不仅提高了VABA的使用率，还为其他医疗系统提供了宝贵的经验。它表明，在推广抗菌药物耐药性监测工具时，必须综合考虑技术特性、用户需求和组织环境，才能实现有效的实施和应用。此外，研究还强调了外部协调在解决用户疑虑和推动技术采用中的重要性，这为未来的医疗技术推广提供了新的思路和方法。最终，VABA的成功推广将有助于减少MDRO的传播，提高患者安全，并为公共卫生领域的技术创新提供有益的参考。