评估针对轻度至中度慢性肾病及多种疾病患者的以患者为中心的综合性护理：一项横断面调查

《Frontiers in Health Services》：Measuring person-centered integrated care for people living with mild to moderate chronic kidney disease and multimorbidity: a cross-sectional survey

慢性肾病（CKD）早期患者及共病人群的以患者为中心的整合护理（PC-IC）实施效果评估，通过问卷调查发现患者、照护者及医护人员对PC-IC的整体评分存在差异，照护者评分最低（3.36/5），患者最高（3.91/5）。护理协调和区域法规限制是主要短板，需加强跨团队协作及优化地方医疗政策。

　　慢性肾病（CKD）作为一种日益普遍的非传染性疾病，对全球和加拿大社会产生了深远的影响。据研究估计，CKD影响着大约13%的全球人口，而在加拿大，约有400万人患有该病。值得注意的是，CKD与多种合并症（如高血压、糖尿病、心脏病等）共存的情况在早期阶段尤为常见，这种多重疾病状态不仅增加了患者的身体负担，也对家庭护理者造成了极大的心理和生理压力。随着病情的发展，CKD患者通常需要频繁的医疗访问和复杂的护理安排，这些都对整体健康系统提出了更高的要求。然而，目前关于如何有效实施以患者为中心的整合式照护（PC-IC）的研究仍较为有限，尤其是在CKD早期阶段和合并症患者群体中。

以患者为中心的整合式照护是一种强调患者、护理者和社区视角的医疗模式，旨在通过跨学科团队合作、信息共享以及协调一致的治疗方案，提高患者的健康水平和生活质量。这种模式在慢性病管理中已被证明能够改善诸如2型糖尿病、慢性呼吸道疾病、心血管疾病等疾病的治疗效果。然而，对于CKD早期患者及其合并症的情况，关于PC-IC实施效果的研究仍处于初步阶段，尤其是在如何评估PC-IC的实施质量方面，往往忽略了患者和护理者的真实体验。因此，本研究旨在通过调查的方式，评估PC-IC在加拿大阿尔伯塔省对CKD早期患者和合并症群体的实施情况，从患者、护理者和医疗工作者的视角出发，深入了解其实际应用中的问题和改进空间。

研究采用了横断面调查方法，使用了经过验证的“彩虹模型整合照护测量工具”（RMIC-MT）来评估PC-IC的实施水平。该工具基于“彩虹模型”理论框架，能够从不同角色的视角衡量整合式照护的各个方面，包括患者、护理者和医疗工作者。调查通过线上问卷和电话方式完成，旨在提高参与度和数据收集的广泛性。参与者包括CKD早期患者（G1–G3类别）、他们的护理者以及负责该群体的医疗工作者。问卷涵盖了多个领域，如患者为中心的照护、肾脏照护协调、团队照护、整体照护协调和访问便利性等，同时也包含了医疗工作者对社区参与度、数据共享、区域法律和法规等方面的看法。

调查结果显示，共有97名符合条件的受访者完成了问卷，其中24名是患者，12名是护理者，61名是医疗工作者。整体来看，护理者对PC-IC的评分显著低于患者（3.36/5 vs. 3.91/5），而医疗工作者的评分则处于中等水平（3.56/5）。其中，护理者在“照护协调”这一领域评分最低（3/5），而医疗工作者在“区域健康法律和法规”方面的评分也偏低（2.94/5）。这些发现表明，当前的PC-IC实施在某些关键领域仍存在不足，尤其是在协调不同医疗团队之间的合作以及应对区域性的法规限制方面。

从患者的角度来看，尽管他们对整体PC-IC持积极态度，但对某些具体方面如医疗检查等待时间、医疗团队之间的沟通效率等方面仍存在不满。一些患者提到，尽管他们有多个专科医生和家庭医生，但频繁的医疗访问让他们感到“医疗疲劳”。而护理者则普遍认为，他们的需求没有被充分考虑，例如在医疗互动中缺乏参与感，以及对患者真实病情的了解不足。此外，护理者还提到，他们作为患者日常生活的协调者，需要承担大量责任，但往往缺乏相应的支持和资源。

医疗工作者的反馈则显示，虽然他们在“患者为中心的照护”方面评分较高（4.18/5），但在“外部照护协调”和“区域健康法律和法规”方面评分较低。这反映出医疗团队之间在跨机构合作上的困难，以及现有法规体系对整合式照护实施的限制。医疗工作者提到，电子病历系统的使用虽然提高了内部协作的效率，但在与外部医疗团队或机构的协调方面仍存在障碍。此外，他们也指出，尽管各地区的医疗资源和支付模式存在差异，但整体上，区域性的法律和政策对整合式照护的实施构成了挑战。

研究还发现，性别差异在PC-IC的评分中起到了一定的作用。例如，女性医疗工作者对整体PC-IC的评分显著低于男性，而女性患者和护理者则对PC-IC的评分高于男性。这种性别差异可能与不同角色在医疗系统中的参与度、责任分配以及对健康服务的感知有关。此外，不同医疗团队之间的协作也显示出显著的不一致，特别是在CKD早期患者和合并症患者群体中，跨机构协调不足的问题尤为突出。

本研究的局限性主要包括样本量较小，尤其是在护理者群体中，这可能影响结果的普遍适用性。此外，调查仅限于英语受访者，且仅覆盖了加拿大一个省份，因此可能无法完全反映全国范围内的情况。然而，这些局限性并不影响研究结果的现实意义，因为阿尔伯塔省在医疗资源分配、地理分布和财政支持等方面与其他省份存在相似性，尤其是在面对CKD患者和合并症患者时，各地区都面临着服务可及性不均、资源短缺和财政压力等共同挑战。

综上所述，本研究揭示了当前PC-IC在CKD早期患者和合并症群体中的实施情况，指出了在照护协调、团队协作和区域法律与政策方面的不足。研究结果不仅强调了进一步探索PC-IC实施障碍的重要性，还为改进整合式照护模式提供了方向。未来的研究可以进一步探讨如何优化医疗团队之间的协作机制，提升护理者在照护过程中的参与度，以及如何通过政策调整和财政支持改善PC-IC的实施效果。此外，还应关注如何在不同地区和医疗体系中推广和适应整合式照护模式，以更好地满足患者和护理者的实际需求。