分子检测在Bethesda V类甲状腺结节管理中的指导价值：恶性侵袭性风险分层新策略

本文深入探讨分子检测在Bethesda V类甲状腺结节恶性风险分层中的关键作用。研究通过多中心回顾性分析证实，基于BRAF、RAS等基因变异的分子分型可精准预测肿瘤侵袭性（如ETE/LVI），为手术方案选择（全切vs腺叶切除）提供关键依据，显著推进甲状腺癌个体化诊疗进程。

　　

引言

Bethesda V类细胞学诊断（可疑恶性）始终面临临床管理挑战，其病变谱系涵盖从良性到侵袭性恶性肿瘤的广泛可能性。2023年Bethesda系统更新首次将分子检测纳入该类结节的管理选项，旨在通过基因变异分析指导手术决策。分子谱分析能够揭示甲状腺癌的生物学复杂性，特定突变与恶性行为存在明确关联：BRAF突变与甲状腺乳头状癌(PTC)的侵袭性特征（如甲状腺外扩展(ETE)和淋巴结转移）密切相关，而RAS突变则多见于滤泡癌并表现为惰性肿瘤行为。虽然分子检测在不确定细胞学（Bethesda III/IV类）结节评估中的作用已确立，但其对Bethesda V结节的预测价值仍需深入验证。

研究设计与方法

本研究采用多中心回顾性设计，纳入2018-2022年间经术前分子检测且病理确诊为分化型甲状腺癌的Bethesda V患者。数据来源于加拿大麦吉尔大学教学医院和以色列特拉维夫大学附属Sheba医学中心。排除标准包括已知甲状腺癌遗传综合征患者及关键数据缺失者。

数据收集涵盖：人口统计学特征、细胞学结果（按Bethesda分类）、分子谱分析结果（采用ThyroSeq V3或ThyGeNEXT平台）、手术范围（腺叶切除与全切+颈部清扫）以及术后病理参数（肿瘤变型、大小、淋巴结转移及侵袭性特征）。分子变异按2015年ATA指南进行风险分层：低风险组包括RAS样突变（NRAS/KRAS/HRAS）、BRAF等；中风险组涵盖BRAF、RET/PTC重排等；高风险组涉及TERT启动子、TP53等突变。

侵袭性恶性肿瘤的定义参照2015年ATA风险分层标准，包括：高细胞亚型、柱状细胞亚型、鞋钉亚型PTC、肉眼ETE、神经周围浸润(PNI)、淋巴血管侵犯(LVI)或淋巴结转移。

统计分析采用逻辑回归评估遗传变异与侵袭性病理的关联，校正年龄、性别、研究中心和检测平台等因素，通过ROC曲线和Hosmer-Lemeshow检验评估模型性能。

研究结果

队列特征

共识别161个Bethesda V结节，最终病理显示恶性占比95.0%（153例）。恶性肿瘤组平均年龄50岁，女性占75%，肿瘤中位尺寸1.70cm，淋巴结转移率29%。遗传风险组间比较显示：中风险组女性比例显著高于低风险组（84% vs 65%, p=0.034），且中风险组肿瘤直径更小（1.56cm vs 2.29cm, p<0.001），中央区清扫率更高（67% vs 14%）。

分子检测平台分布

未检出突变组中ThyGeNEXT使用率达98.4%，而中风险组ThyGeNEXT占比84.4%（p<0.001）。低风险组两种平台使用无显著差异（ThyGeNEXT 63.3% vs ThyroSeq 36.7%）。

分子谱分析

BRAF为最常见突变（27%），RAS突变在低风险组占主导（63.1%，其中NRAS 34.6%、HRAS 22.4%）。中风险组中BRAF占比达91.8%。高风险突变仅发现1例。

侵袭性病理预测因素

44%病例存在侵袭性病理特征。多变量逻辑回归显示：中风险变异与侵袭性疾病风险显著相关（OR=15.054, p<0.001），年龄增长与侵袭性风险负相关（OR=0.964, p=0.006）。模型判别效能良好（AUC=0.769），校准度符合要求（p=0.521）。

分子检测对手术范围的影响

7例肿瘤>4cm却仅行腺叶切除的患者均携带阴性或低风险分子谱，且最终病理均无侵袭性特征。相反，39例肿瘤<4cm却接受全切的患者中，74.4%存在侵袭性病理特征。

讨论

本研究证实分子检测在Bethesda V结节风险分层中具有重要临床价值：低风险突变组仅8.2%表现为侵袭性疾病，这为治疗降级（考虑腺叶切除）提供了依据；中风险变异使侵袭性疾病风险增加6倍；未检出突变组与低风险组在侵袭性方面无显著差异，提示缺乏高风险突变可能预示较低侵袭潜力。

不同检测平台的应用反映了真实世界的临床实践：ThyGeNEXT作为"纳入式"检测面板，虽覆盖变异范围有限，但仍能提供具有临床意义的规则制定信息。全面二代测序平台（如ThyroSeq）因成本限制尚未普及，但本研究证实有限面板同样可提供有效的风险分层信息。

值得注意的是，高风险遗传突变仅见1例，这可能是因为具有高风险遗传特征的结节往往同时表现出更先进的细胞学特征而被直接归类为Bethesda VI。

研究的局限性包括潜在选择偏倚（检测需自费或保险支付）、不同检测平台对突变检出率的影响、缺乏长期随访数据以及回顾性研究固有的因果推断限制。但本研究首次系统验证了分子谱在Bethesda V结节管理中的预测价值，为临床实践提供了重要依据。

结论

分子谱分析为Bethesda V甲状腺病变的风险分层提供了关键见解，证明低风险分子组具有极低的侵袭性病理发生率。通过识别特定遗传变异与肿瘤侵袭性的强关联性，本研究为个体化手术决策提供了分子基础，显著推进了甲状腺癌精准医疗的发展进程。