关节镜辅助踝关节骨折内固定术（AORIF）对比传统切开复位内固定术（ORIF）疗效的系统评价：单踝骨折患者获益显著

《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》：Arthroscopically assisted (AORIF) ankle fracture treatment seems to lead to superior results when compared to open reduction and internal fixation (ORIF) only: results of a systematic review

为解决踝关节骨折常伴发关节内损伤且传统影像学诊断受限的临床难题，研究人员开展了一项系统评价，比较关节镜辅助切开复位内固定术（AORIF）与传统切开复位内固定术（ORIF）的疗效。结果显示，AORIF在单踝骨折患者中展现出更优的患者报告结局（PROMs），且未增加并发症风险，为精准治疗提供了循证依据。

　　

踝关节骨折是成人最常见的骨折之一，严重影响患者的生活质量。尽管切开复位内固定术（Open Reduction and Internal Fixation, ORIF）是治疗的金标准，但临床医生面临一个棘手的难题：踝关节骨折常伴有软骨损伤、游离体等关节内病变，这些“隐藏的敌人”是导致患者术后长期疼痛和功能受限的重要原因。然而，传统的影像学检查，如磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI），在急性期往往难以准确识别这些病变，导致许多患者错失了在初次手术中一并处理的机会。

为了解决这一临床困境，关节镜辅助切开复位内固定术（Arthroscopically Assisted Open Reduction and Internal Fixation, AORIF）应运而生。该技术将关节镜的微创优势与骨折内固定相结合，理论上能更精准地诊断并治疗关节内病变，从而改善患者预后。然而，AORIF在临床实践中并未被广泛采纳，美国注册研究显示其使用率不足1%。究其原因，医生们普遍担忧该技术会增加手术时间、提升并发症风险，且其临床获益是否明确尚存争议。

为了给这一争议提供高级别的循证医学证据，来自德国慕尼黑大学医院（LMU Klinikum）的Rainer Christoph Miksch、Fabian Tobias Spindler等研究团队在《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》杂志上发表了一项系统评价。该研究旨在系统性地比较AORIF与ORIF在治疗踝关节骨折中的临床疗效，并首次根据骨折严重程度（单踝骨折 vs. 双踝/三踝骨折）进行分层分析，以期为临床决策提供更精准的指导。

为了回答上述问题，研究人员严格按照PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）指南，对MEDLINE（PubMed）、Scopus、Central和EMBASE等数据库进行了系统性检索，时间范围从建库至2025年1月。研究纳入了所有比较AORIF与ORIF治疗急性、孤立性踝关节骨折的原始研究，主要结局指标为患者报告结局（Patient-Reported Outcome Measures, PROMs）。两位研究者独立进行文献筛选、数据提取和质量评价，并使用MINORS（Methodological Index for Non-Randomized Studies）工具评估纳入研究的方法学质量。

研究结果

纳入研究概况

经过严格筛选，最终有12项研究符合纳入标准，被纳入定性分析。这些研究共涉及886名患者，平均随访时间为6.4至67个月。纳入研究的证据等级为I-III级，平均MINORS评分为19.17分，表明整体研究质量较高。值得注意的是，研究间存在显著的异质性，因此作者未进行荟萃分析，而是根据骨折类型进行了分层分析。

单踝骨折：AORIF优势明确

共有6项研究专门针对单踝骨折进行了分析。其中，4项研究（4/6）报告AORIF组的PROMs显著优于ORIF组。例如，一项研究显示AORIF组的踝关节后外侧评分（Olerud-Molander Ankle Score, OMAS）为92.3分，显著高于ORIF组的86.3分（p=0.015）。在安全性方面，AORIF并未增加并发症风险，两组并发症发生率无显著差异（AORIF平均3% vs. ORIF平均5%）。然而，AORIF确实延长了手术时间，平均比ORIF长17分钟。

双踝/三踝骨折：AORIF获益不明确

共有6项研究分析了更复杂的双踝或三踝骨折。与单踝骨折的结果相反，仅有一项研究（1/6）显示AORIF组的PROMs显著更优。在安全性方面，AORIF组与ORIF组的并发症发生率同样无显著差异（AORIF平均9% vs. ORIF平均14%）。手术时间方面，AORIF组在部分研究中有所延长，但结果并不一致。

关节内病变检出率高

在报告关节内病变的7项研究中，关节镜的检出率高达88.89%。此外，在评估创伤后关节炎的3项研究中，有2项表明AORIF组的关节炎分级低于ORIF组，提示AORIF可能对延缓关节炎进展具有积极作用。

研究结论与讨论

本研究是首个根据骨折严重程度对AORIF疗效进行分层分析的系统评价，得出了颠覆传统认知的结论：AORIF的临床获益似乎与骨折的复杂程度成反比。研究团队原本假设，更复杂的双踝/三踝骨折会伴随更严重的关节内损伤，因此更能从关节镜辅助治疗中获益。然而，结果恰恰相反，AORIF的显著优势主要体现在相对简单的单踝骨折中。

对此，研究者给出了一个合理的解释：在复杂的双踝/三踝骨折中，患者遭受的整体创伤负荷更大，混杂因素（如软组织损伤、骨折复位质量等）更多，这些因素可能掩盖了关节镜带来的微小获益。而在相对简单的单踝骨折中，这些混杂因素较少，使得关节镜诊断和治疗关节内病变的积极作用得以更清晰地显现。

此外，研究还证实了AORIF的安全性。尽管手术时间平均延长了17分钟，但AORIF并未显著增加总体并发症风险，这为临床医生打消了关于安全性的顾虑。关节镜在诊断关节内病变方面的高检出率，也再次印证了其在急性踝关节骨折中的诊断价值。

综上所述，这项系统评价为踝关节骨折的精准治疗提供了重要启示。对于单踝骨折患者，AORIF可能是一种能带来更优功能结局且安全的治疗选择。而对于更复杂的双踝/三踝骨折，AORIF的附加价值尚不明确，需要更多高质量的研究来进一步探索。未来，研究者呼吁开展更多前瞻性、长期随访的研究，以明确AORIF在延缓创伤后关节炎进展方面的长期获益，并最终确定最能从该技术中获益的特定患者亚群。