国际视角下的儿童代谢综合征：流行病学特征、病理机制与临床管理策略

本综述系统探讨了儿童代谢综合征（MetS）的全球流行现状、病理生理机制（以胰岛素抵抗为核心）及临床管理策略，强调早期筛查（如BMI、腰围）和生活方式干预的重要性，并为GLP-1RAs等新型药物在儿科应用提供见解。

　　

Highlight

代谢综合征（MetS）——这一以中心性肥胖、高血压、血脂异常（高甘油三酯和低高密度脂蛋白胆固醇）及血糖调节紊乱为特征的心血管代谢风险因素（CMRFs）集群，在青少年中日益流行。其病理机制错综复杂（见图1），内脏脂肪堆积驱动的细胞代谢失调是关键环节：过多的脂肪细胞释放趋化因子，吸引巨噬细胞浸润并引发细胞因子风暴，导致全身性炎症。与此同时，具有胰岛素抵抗保护作用的脂联素分泌减少，而游离脂肪酸（FFAs）释放增加。在外周组织中，高浓度FFAs和甘油三酯（TGs）破坏线粒体功能、加剧氧化应激，削弱胰岛素刺激葡萄糖转运的能力。胰岛素抵抗的恶化迫使胰腺β细胞代偿性增加胰岛素分泌，最终导致血糖升高和2型糖尿病（T2D）风险。其他影响还包括高血压和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，共同助推心血管疾病（CVD）发生。

多种风险因素 predispose to MetS，包括妊娠期糖尿病、低出生体重、婴儿喂养方式、早期脂肪反弹和遗传因素。环境与社会经济因素亦扮演重要角色——在发展中国家，体重增加常与经济水平提升相关。尽管CVD临床表现多在成年期出现，但儿童期已存在多种获得性和遗传性心血管代谢风险因素（图2）。儿童与成人肥胖高度相关：肥胖儿童青少年发展为成人肥胖的风险增加5倍，且肥胖严重程度、年龄和父母肥胖史均影响这一趋势。

肥胖与胰岛素抵抗、动脉高血压的关联已明确，因此肥胖成为筛查儿童MetS组分（高血压、血脂异常、T2D、代谢相关脂肪肝病MASLD及女性多囊卵巢综合征PCOS）的关键指征。虽然双能X线吸收测量法（DXA）是体成分评估金标准，但临床更常用体质指数（BMI）、腰围（WC）和腰高比（WHtR）作为替代指标。BMI处于超重（85-94th百分位）或肥胖（≥95th百分位）范围的儿童应进一步筛查和/或转诊（表1）。

成人MetS定义为至少存在5项风险因素中的3项：中心性肥胖、高TG、低HDL-C、高血压和血糖异常。但青少年定义尚无共识（表2）。2007年国际糖尿病联盟（IDF）建议10-15岁青少年若WC>90th百分位且具备2项额外风险因素（BP≥130/85 mm Hg、HDL-C≤40 mg/dL、TG≥150 mg/dL或空腹血糖≥100 mg/dL）可诊断为MetS。美国国家胆固醇教育计划（NCEP）-ATP III标准则要求WC≥90th百分位、TG≥110 mg/dL、HDL-C≤40 mg/dL、BP≥90th百分位及空腹血糖≥110 mg/dL。尽管所有定义均包含肥胖（与高脂血症、高胰岛素血症和高血压紧密关联），但IDF和NCEP标准在临床实践中难以快速应用——年龄、性别和身高特定的WC与血压百分位切点耗时费力，阻碍了MetS的识别与流行病学评估。

由于血压、血脂和人体测量指标随年龄与青春期发育变化，使用单一标准定义儿童MetS存在问题。青春期会改变脂肪分布，导致胰岛素敏感性下降约30%，同时胰岛素分泌和脂联素水平增加，使得固定切点值不适用于儿科人群。这种差异凸显了建立儿童MetS共识定义的迫切性。为简化评估，有人提出使用WHtR替代WC（欧美青少年切点0.50，亚洲、南美和非洲青少年0.46）以及静态血压切点（6-12岁120/80 mm Hg，13-17岁130/80 mm Hg）。基于此，一项简化定义被提出（表2），要求≥3项组分异常。全球19,426名青少年数据显示，该定义下MetS患病率为6.2%，介于IDF（4.2%）和NCEP（7.7%）估计值之间，可能更适于临床快速筛查。

成人MetS定义同样面临挑战：各标准在风险因素类型、数量和切点上差异显著，且部分排除T2D患者。2009年IDF与AHA/NHLBI尝试统一成人标准，并针对不同种族和性别设定差异化切点（表3）。儿科领域亟需类似努力。

MetS组分可能在健康儿童早期出现，增加未来CVD和T2D风险。例如研究发现6岁儿童已存在胰岛素抵抗等代谢异常，且腰围较BMI更能预测代谢紊乱。肥胖通过导致β细胞功能障碍和胰岛素抵抗在MetS中发挥核心作用。肥胖儿童（3%）和超重儿童（14%）更易出现胰岛素抵抗和高TG，而腰围增加者收缩压（SBP）和舒张压（DBP）更高。早识别CMRFs为实施预防策略提供机会，其基石是终身坚持心脏健康生活方式。≥10岁儿童更易发生T2D，且MetS使成人和儿童死亡率增加1.5-2倍，这强调了早期干预的重要性。

当前MetS治疗除体重管理外无共识方案，需对各项风险因子单独处理。

生活方式干预：所有具MetS组分的青少年治疗目标包括促进健康饮食、稳定或减轻体重、增加体育活动、戒烟（若适用）。改善MetS组分有益未来心血管代谢健康。

心脏健康饮食：地中海饮食（富含水果、蔬菜、坚果、全谷物和橄榄油）与减肥、降压、改善血脂和胰岛素抵抗、降低炎症和内皮功能障碍相关。减少钠摄入（如DASH饮食）和增加纤维摄入也可降压。时间限制性进食在成人中显示3个月内改善所有MetS组分（儿童数据暂缺）。表4列出了AHA降低CVD风险的饮食建议。

体育活动：运动可增强饮食改变效果，改善代谢结局，并助力长期体重维持。AAP建议每日60分钟有氧运动+每周3次力量训练。

家庭中心式照护：聚焦心脏健康饮食、运动和体重管理的生活方式干预在家庭参与时尤其有效。实施前需了解家庭医疗实践与信念、资源、潜在障碍及改变意愿。多学科团队（含营养师和心理健康专家）是最佳模式。

药物治疗：除生活方式干预外，应根据需要采用药物治疗肥胖及相关合并症（T2D、高血压、血脂异常、PCOS）（表5）。注意二甲双胍（Metformin）和GLP-1RAs等药物可同时改善多个MetS组分。

尽管挑战重重，随机对照试验证明肥胖治疗可成功。基于对肥胖遗传、生物、环境和社会决定因素的新理解，AAP 2023年发布新指南，强调体重稳定/减轻、合并症改善、生活质量、自我形象和整体护理目标。AAP指出无证据支持对肥胖儿童观望或延迟治疗。除强化健康行为与生活方式治疗外，新指南推荐必要时使用药物和代谢与减重手术。≥12岁重度肥胖和/或有合并症青少年应在行为治疗基础上辅以药物；≥13岁重度肥胖者应考虑代谢与减重手术。多项研究支持其在经验丰富的综合医疗中心的安全性及有效性。但生活方式干预仍是MetS治疗的基石。

Conclusion

尽管青少年MetS定义缺乏共识，但胰岛素抵抗和炎症是其病理基础与风险因素聚集的核心。所有超重/肥胖儿童均应筛查MetS组分及相关合并症。治疗聚焦于生活方式和体重管理，其他组分需相应处理。需进一步研究以深入理解MetS并开发有效干预手段。