综述：代谢综合征青少年高血压

本综述深入探讨了代谢综合征（MetS）青少年高血压的流行病学、病理机制及管理策略，强调了胰岛素抵抗的核心作用及早期筛查（如ABPM）的重要性，提出了从生活方式干预到药物治疗（如ACEI/ARBs）的阶梯式管理方案，为临床实践提供了重要参考。

　　

引言

高血压是全球心血管疾病（CVD）和早逝的主要诱因。过去三十年间，儿童及青少年高血压患病率持续攀升，与儿童肥胖的全球流行密切相关。高血压和肥胖是代谢综合征（MetS）的核心特征，后者以胰岛素抵抗为标志，显著增加成年期心血管风险。本文综述MetS青少年高血压的定义、流行病学、病理机制、筛查诊断及管理策略。

定义MetS青少年高血压

成人MetS定义为以中心性肥胖、高血糖、血脂异常和高血压为特征的代谢风险因素聚集。美国心脏协会（AHA）近期提出心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征概念，涵盖从无风险因素（0期）到临床CVD（IV期）的疾病谱。儿童MetS定义尚存挑战，但核心成分包括中心性肥胖、高甘油三酯（TG）、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、高血压和空腹血糖升高。美国儿科学会（AAP）建议关注代谢风险因素聚集而非严格定义MetS。

高血压定义历经多次修订，2017年AAP指南将其定义为“基于年龄、身高和性别的收缩压（SBP）或舒张压（DBP）≥95th百分位（1-13岁）或≥130/80 mmHg（≥13岁）”。全球儿童高血压患病率约2%-5%，低收入国家可能更高（如非洲达7.4%）。诊断差异、测量误差及动态血压监测（ABPM）使用不足导致患病率评估困难。

高血压与MetS的风险因素

胰岛素抵抗是MetS的核心病理异常，肥胖是其表型基础。原发性高血压主要与体重指数（BMI）和体成分相关，尤其是内脏肥胖（肥胖相关性高血压）。超重儿童中35%合并高血压，儿童期BMI可预测青春期高血压。Bogalusa心脏研究证实儿童期肥胖和高血压进展为年轻成人MetS风险因素。

肥胖测量中，腰围/身高比和腰围较BMI更能反映中心性肥胖和心血管风险。代谢健康肥胖（MHO）与代谢不健康肥胖（MUHO）概念重要，后者高血压风险更高。青春期是MHO向MUHO转变的关键期。

非修饰风险因素包括男性性别、低出生体重（LBW）、早产（<37周）及社会健康决定因素（如种族、社会经济地位）。黑人及西班牙裔青少年肥胖和高血压患病率更高，加拿大原住民儿童MetS患病率高达40%。全球范围内，肥胖和高血压在发展中国家因高钠高能量饮食普及而上升。

高血压在MetS中的发生机制

胰岛素抵抗通过多重途径促发高血压：

1. 1.

   血管内皮功能紊乱：胰岛素抵抗减少一氧化氮（NO）生成，导致血管舒张功能受损。

2. 2.

   肾脏钠重吸收：高胰岛素血症增强肾小管钠回收，增加血容量。

3. 3.

   脂肪细胞因子失调： leptin促进钠重吸收并抑制NO， adiponectin（降低）失去心血管保护作用。

4. 4.

   肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活：脂肪组织分泌血管紧张素原，转化为血管紧张素II引起血管收缩。

5. 5.

   交感神经兴奋：肥胖导致交感神经过度激活，进一步升高血压。

高血压与MetS的长期并发症

儿童期MetS增加成年期MetS、2型糖尿病（T2D）及心血管事件风险。动脉粥样硬化始于儿童期，早期干预可减轻其严重程度。国际儿童心血管队列（i3C） consortium证实5岁以上儿童MetS预测成人MetS。肥胖儿童还可出现肥胖相关性肾小球病（蛋白尿、估算肾小球滤过率（eGFR）下降），30%进展至终末期肾病（ESRD）。

筛查与诊断：对象与方法

AAP建议所有＞3岁儿童每年测血压，高风险者（如BMI＞95th、T2D、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA））每次就诊时筛查。额外筛查指标包括尿酸（UA）（高尿酸血症预测高血压和MetS）和adiponectin（区分MHO/MUHO）。推荐检查包括尿蛋白、电解质、肌酐、血脂、肾超声及肝酶（AST/ALT）。

准确测量需选用合适袖带（圆锥形袖带更适肥胖儿童臂形）， oscillometric设备可替代汞柱血压计。 masked hypertension（诊室外高血压）见于20.3%肥胖儿童，ABPM是鉴别白大衣高血压（WCH）和真实高血压的关键工具。

避免体重污名化

沟通时使用“体重问题”、“BMI”等非 stigmatizing术语，强调肥胖为慢性病而非选择，筛查心理社会压力及食品保障问题，维护患者自尊与就医依从性。

预防与管理

采取阶梯式策略：

1. 1.

   预防与生活方式干预：核心为体重管理、饮食调整（DASH饮食，限盐＜1500-2300 mg/天）和体力活动（每日≥60分钟中高强度有氧运动）。BMI-SDS降低0.25-0.5显著改善血压、血脂。

2. 2.

   药物治疗：ACE抑制剂（ACEI）或ARBs为首选（改善胰岛素敏感性），钙通道阻滞剂（CCBs）次选。避免噻嗪类利尿剂（恶化胰岛素抵抗）和传统β阻滞剂。新型β阻滞剂（carvedilol、nebivolol）可用于年长青少年。 mineralocorticoid受体拮抗剂（MRA）理论有效但缺乏儿科数据。

3. 3.

   目标与随访：血压目标＜90th百分位，高风险者更低。定期随访，剂量调整每2-4周一次，难治性高血压转诊专科。

4. 4.

   新药与手术：GLP-1受体激动剂（GLP-1 RAs）可减重降压，获FDA批准用于青少年T2D。极重度肥胖（BMI≥35 kg/m²伴严重合并症或≥40 kg/m²）可考虑代谢手术，但需多学科支持。

结论

MetS青少年高血压患者是心血管和肾脏疾病的高危人群，早期识别、筛查和多学科管理至关重要。未来需完善诊断标准及风险分层策略。