《Journal of Healthcare Quality Research》：Results of a survey to evaluate awareness and practices of critical incident reported by anaesthesiologists
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本研究通过在线调查评估了印度麻醉科医生对重大事件报告系统的意识和实践，发现尽管60%受访者了解报告系统，但仍有顾虑，如害怕被指责，并指出人手不足、沟通不畅等因素影响报告，建议制定国家指南。
S. Kaniyil|P. Pavithran|A.K. Arun Krishna|M.C. Rajesh
麻醉学教授，印度喀拉拉邦科泽科德政府医学院
摘要
背景与目标
提高麻醉过程中的患者安全在很大程度上依赖于关键事件的报告与分析。我们进行了一项在线调查，旨在评估印度麻醉医师对关键事件报告的认知与实践情况。
材料与方法
通过在线社交媒体平台分发了一份经过验证的问卷，以评估麻醉医师在事件报告与分析方面的认知及当前做法。为提高回复率，我们及时发送了提醒信息，并在收到足够数量的回复后对数据进行了分析。
结果
在收到的506份回复中，60%的受访者表示其所在机构建立了事件报告系统。尽管认知度较高，但大多数受访者仍表示不愿报告事件，他们认为责备和羞耻感是阻碍因素。最常见的报告事件包括心脏骤停和药物错误。导致这些问题的因素包括人员配备不足、沟通不畅、工作时间过长、工作环境压力大以及缺乏明确的制度规范。
结论
尽管印度麻醉医师对关键事件报告的认知度较高，但由于对责备的担忧，报告过程仍受到阻碍。由于缺乏统一的报告系统，制定国家性指南并建立标准化的报告机制迫在眉睫。
引言
尽管“患者安全”是我们的首要责任，但在围手术期发生的事件和险些发生的事故却呈上升趋势。全球范围内，每20名住院患者中就有1人遭受可避免的伤害，其中外科患者的这一比例几乎翻倍。1因此，关键事件的报告与分析对于提高患者安全性和减少未来错误至关重要。
尽管西方国家已建立了完善的事件报告系统（CIR），但研究显示当地麻醉医师对CIR的认知不足，报告频率也较低。2, 3鉴于国内相关数据的缺乏，我们设计了这项调查以评估印度麻醉医师对CIR系统的认知与实践情况。本研究的主要目的是了解印度麻醉医师群体对CIR系统的认知程度；次要目的是调查当前的报告与分析实践，以找出报告过程中的障碍。
材料与方法
本研究采用横断面设计，并获得了机构研究与伦理委员会的批准。随后，研究在印度临床试验注册处进行了登记，并设计了一份在线问卷。调查于2023年9月至11月期间实施。
结果
在收到的506份有效回复中，仅对麻醉医师成员的完整回复进行了最终分析（n=506）。其中49.2%为女性，50.5%为男性；60岁以上参与者占比14.5%，40岁以下参与者占比34.5%。60%的受访者来自私立机构，40%来自公立机构；大多数受访者（91.4%）为在职麻醉医师；62%的受访者具有10年以上的工作经验。
讨论
我们认识到事件报告在麻醉学中的重要性。调查结果显示，尽管麻醉医师对CIR系统的认知度高且能够方便地使用该系统，但他们仍普遍不愿报告事件，原因多种多样。许多受访者因害怕被责备而犹豫不报，这一现象令人担忧。在许多行业，“无责备”文化是基本原则，即个人不应因工作失误而受到指责。
结论
调查显示，尽管麻醉医师对关键事件报告的认知度较高且能够便捷地使用相关系统，但由于对责备的恐惧，许多人仍不愿报告事件。导致这些问题的因素表明仍有改进空间。制定包含统一规范的国家级指南对于有效应对这些挑战至关重要。
资金来源
本研究未获得任何公共部门、商业机构或非营利组织的资助。
