正向相对调节（PRA）是近视发病的独立危险因素：一项针对中国小学生的前瞻性队列研究（WEPrOM研究）

本刊推荐：为探索近视发病的独立危险因素，研究人员开展了一项聚焦双眼视觉功能的学校前瞻性队列研究。研究发现，较低的正向相对调节（PRA）是近视发生的稳定独立危险因素，其预测能力与眼轴长度（AL）、角膜屈光力（CR）等关键生物参数相当。该成果为近视预测模型提供了新依据，有助于临床决策和干预策略的制定。

　　

近年来，全球范围内儿童近视的患病率显著上升，尤其在东亚和东南亚地区，近视问题已呈现流行态势。在中国，小学生年度近视发病率高达6.3%至31.7%。近视，尤其是高度近视，不仅会导致永久性病理改变，还会带来直接的医疗支出和间接的社会成本，如生产力损失和生活质量下降。因此，深入探究近视发生的危险因素，对制定有效的预防和干预策略至关重要。

既往研究已识别出一些近视发生的危险因素，包括年龄、性别、居住地、父母近视情况、日常活动、屈光状态以及眼轴长度（AL）、角膜屈光力（CR）等眼部生物测量参数。常规临床检查通常也包括双眼视觉功能评估，以优化视觉清晰度并减少视疲劳。然而，关于双眼视觉在近视发生和发展中作用的研究证据仍然有限。早先有研究提示，一些双眼视觉功能参数，如正向相对调节（PRA, Positive Relative Accommodation）、调节性集合与调节的比率（AC/A ratio, Accommodative Convergence to Accommodation ratio）、近距隐斜视和近距融合性聚散范围等，可能对预测近视发生有参考价值，但这些发现在调整混杂因素后是否仍然显著尚不明确。

为了解决这一问题，并评估双眼视觉功能参数在预测近视发生中的潜在价值，由温州医科大学眼视光医院、全国眼视光学和视觉科学工程研究中心的应映野、袁益民、郭承楠、黄莹莹、郑经纬、Wong Yee Ling、苏彬彬、丁洋、Bj?rn Drobe、陈敏锋、陈浩、鲍锦华等研究人员共同开展了一项名为“温州医科大学依视路近视进展与发病研究（WEPrOM）”的学校前瞻性队列研究。该研究结果发表在《Journal of Optometry》上。

研究团队在中国东部城市温州选取了一所位于市中心的城市小学和一所农村小学。基线调查于2014年11月进行，招募了当时所有二年级和三年级的学生共1118名，最终1073名儿童入组。选择这两个年级是为了聚焦近视发生的关键年龄，同时最大化招募效率和随访率。随访每年进行一次，直至参与者小学毕业（六年级）。由于严重的流感疫情和随后的寒假，最后两次随访推迟了六个月。研究收集了包括单眼裸眼视力（UCVA, Uncorrected Visual Acuity）、非睫状肌麻痹下主观验光屈光误差、右眼眼轴长度（AL）和角膜屈光力（CR）等眼部数据。同时，也评估了常规临床双眼视觉功能参数，包括近距隐斜视、AC/A比率、负相对调节（NRA, Negative Relative Accommodation）、正向相对调节（PRA）以及近距水平融合聚散范围的基底向内（BI, Base-In）和基底向外（BO, Base-Out）破裂点。此外，还通过问卷收集了人口学特征、日常活动（日均近距离用眼和户外活动时间）、父母近视状况（父母近视、父母早发性近视[<12岁]、父母高度近视）以及父母教育程度等信息。屈光不正以球镜等效（SER, Spherical Equivalent Refraction）表示，定义为球镜度数加上一半的柱镜度数。近视定义为SER ≤ -0.50屈光度（D），并进一步分为低度近视（-3.00 D < SER ≤ -0.50 D）、中度近视（-6.00 D < SER ≤ -3.00 D）和高度近视（SER ≤ -6.00 D）。

主要技术方法包括：采用学校为基础的前瞻性队列设计，在温州两所小学招募2-3年级学生并随访至毕业；使用经校准的设备进行标准化眼部检查，包括UCVA、非睫状肌麻痹主观验光、AL和CR测量；系统评估双眼视觉功能参数（如隐斜视、AC/A、NRA、PRA、BI/BO破裂点）；通过家长问卷收集人口学、行为及家族史数据；采用多变量逻辑回归分析近视发病的危险因素，并利用受试者工作特征（ROC）曲线评估各因素的预测能力。

结果

参与者特征

在排除了207名因转学、检查缺席或使用角膜塑形镜/阿托品而失访的学童后，最终分析纳入了866名参与者（平均基线年龄7.8岁；女性400名，占46.2%）。对比基线和毕业时的数据发现，年龄、AL、AC/A比率和近距离工作时间显著增加，SER值显著向负值方向移动。而在毕业时，CR、NRA和PRA的幅度、BI破裂点、BO破裂点以及户外活动时间均显著减少。近视患病率从基线时的17.6%大幅上升至毕业时的68.8%，高度近视也从0%增加到1.8%。

近视发病的相关因素

在基线时未患近视的714名参与者中，有444名（62.2%）在毕业前发展为近视。多变量逻辑回归分析显示，在调整了混杂因素（包括基线年级）后，具有以下基线特征的儿童发生近视的风险显著增加：女性（比值比[OR] = 3.03；P < .001）、父母双方均近视（OR = 2.36；P = .005；与无近视父母相比）、较差的UCVA（OR = 19.99；P = .007）、更负的SER值（OR = 0.15；P < .001）、更长的AL（OR = 7.28；P < .001）、更大的CR（OR = 2.20；P < .001）以及更低的PRA幅度（OR = 1.11；P = .02）。

PRA的亚组分析与预测能力

进一步的探索性亚组分析表明，基线PRA与毕业前近视发病之间的关联在不同人口学特征亚组（包括年龄、性别、学校、年级、父母近视状况和父母教育程度）中保持一致（交互作用P值均>0.05）。这意味着PRA作为近视危险因素的表现非常稳定。接收者操作特征曲线（ROC曲线）分析显示，PRA对毕业前近视发病具有中等的预测能力，其曲线下面积（AUC）为0.59（95% CI: 0.55–0.63）。虽然其预测效果不如SER（AUC = 0.65; 95% CI: 0.61–0.69），但与关键的眼部生物测量参数AL（AUC = 0.57; 95% CI: 0.53–0.62）和CR（AUC = 0.58; 95% CI: 0.53–0.62）相当。

讨论与结论

本研究通过一项设计严谨、样本量较大、随访时间较长（4.5年，随访率80.7%）的前瞻性队列研究，首次明确地将正向相对调节（PRA）确定为小学毕业前发生近视的一个稳定且独立的危险因素。其预测能力与AL、CR等已确立的关键眼部生物参数旗鼓相当。

研究发现与先前多数研究一致，女性、父母双方近视、较差的基线UCVA、更负的SER、更长的AL、更大的CR都是近视发生的独立危险因素。然而，与部分研究不同，本研究中居住地（城乡）、户外活动时间和近距离工作时间在经过多变量调整后并未显示与近视发病有显著独立关联。研究者认为，这可能是由于中国快速经济发展带来的城市化，以及中国学生普遍面临激烈的学业竞争，导致近距离用时间增加、户外活动减少，并且环境因素的变异性有限，从而削弱了这些因素在统计上的显著性。

最重要的发现是关于PRA的作用。较低的PRA幅度意味着个体在持续双眼近距注视条件下维持调节努力的能力较差，研究者推测这可能导致视网膜经历远视性离焦，而远视性离焦被认为是刺激眼轴增长、从而促使近视发生和发展的重要机制。PRA与近视的关联在不同人群中表现一致，凸显了其作为风险指标的稳健性，这对于构建更准确的近视预测模型和指导未来的干预研究具有重要意义。

当然，研究也存在一些局限性。例如，屈光检查未使用睫状肌麻痹剂，可能高估了近视性屈光误差，但研究者采用了由经验丰富的眼科医生进行检影验光后使用+2.00 D工作镜片进行主观验光的方法，相比非睫状肌麻痹自动验光，能在保证操作效率和检查依从性的同时，最大限度地减少调节的影响，并且有利于双眼视觉功能的评估，在大规模流行病学研究中具有实用价值。此外，部分问卷数据（如近距离工作和户外活动时间）存在缺失，未来研究可考虑采用客观的可穿戴设备来提高数据的准确性。

总而言之，这项来自中国温州的学校队列研究不仅再次证实了已知的多种近视危险因素，更重要的是首次将一项常规临床双眼视觉功能检查——正向相对调节（PRA）——提升为预测近视发病的关键独立指标。这一发现为眼保健专业人士和卫生管理者提供了新的科学依据，有助于他们在对儿童实施近视干预措施之前做出更明智的决策，并有望在未来进一步优化近视预测的准确性。