马萨诸塞州在COVID-19大流行前后实施的药物过量干预计划

《Journal of Substance Use and Addiction Treatment》：Post-overdose outreach programs in Massachusetts before and after the onset of the COVID-19 pandemic

降低过量使用风险是马萨诸塞州后过量 outreach 程序的核心目标，研究比较了 COVID-19 疫情前后（2019-2022）256 个 active 程序的运作特点。发现疫情后新增 96 个 program，主要依赖执法部门资金，并显著增加虚拟接触（电话/短信）、fentanyl 测试条（94%）和跨种族服务，但 in-person 接触率下降。疫情促使 program 调整服务方式（如线上药物咨询）和扩大服务对象（含可卡因使用者），但 post-pandemic 程序的 outreach 活动量仍低于 pre-pandemic ones。

　　### 介绍

过量用药是美国导致意外伤害死亡的主要原因之一。在经历了一次过量用药事件后，幸存者面临再次发生过量用药的风险，这种风险在接下来的一年中尤为显著。因此，过量用药后的跟进项目（post-overdose outreach programs）在减少过量用药相关死亡和健康问题方面发挥了重要作用。这些项目通常由公共卫生和公共安全机构合作开展，通过紧急服务数据识别过量用药幸存者，并在过量用药发生后的一到三天内进行家庭访问。这些项目提供的服务包括过量用药预防教育、纳洛酮（naloxone）、住院治疗、门诊药物治疗以及康复支持。在多个美国州，包括伊利诺伊州、马萨诸塞州、密歇根州、明尼苏达州、俄亥俄州、德克萨斯州、亚利桑那州和华盛顿州，这类社区级别的过量用药后跟进项目在应对由芬太尼（fentanyl）主导的过量用药死亡率上升方面取得了进展。

在马萨诸塞州，疫情前实施的市镇级过量用药后跟进团队与未实施该项目的市镇相比，使得过量用药死亡率降低了6%。然而，随着疫情的爆发，许多社区的过量用药死亡率上升。2020年12月，美国疾病控制与预防中心（CDC）发布了一项健康警告，指出过量用药仍然是一个持续的全国性危机，并特别建议社区应“实施并改进过量用药后的跟进和后续服务”。由于疫情限制了面对面的社区服务，这些项目主要依赖于虚拟手段进行联系。此外，疫情可能使公共卫生和公共安全的资源从过量用药预防转向应对疫情本身。因此，理解这些项目在疫情中的适应情况对于维持和扩展它们至关重要。研究马萨诸塞州在疫情前已实施的项目如何调整，有助于制定应对类似挑战的策略，例如芬太尼等非法药物供应的变化以及使用模式的变化。

### 方法

本研究采用了一种分阶段的横断面调查方法，于2022年4月至2023年4月期间进行，以识别截至2022年7月所有在马萨诸塞州运营的过量用药后跟进项目。所有数据均通过Qualtrics在线收集，或通过电话和现场访谈，由研究助理协助。第一阶段，我们向警方、消防部门和急救人员，以及市镇公共卫生部门主任和州支持的过量用药教育与纳洛酮分发（OEND）项目发送了一份11项的筛查问卷，共计829份。在这些电子邮件地址中，有86个被标记为不再活跃，对于这些情况，我们通过转发电子邮件进行跟进。最终，我们收到了478份完成的问卷，代表了马萨诸塞州351个市镇中的343个（98%）。在这些问卷中，我们识别出233个过量用药后跟进项目。

随后，我们向这些项目的首要联系人发送了一份45项的项目调查问卷。对于未回复的项目，我们每5到10个工作日通过电子邮件和电话进行跟进。对于不希望在线完成问卷的受访者，我们提供电话或现场调查的机会。在接触现有项目的过程中，我们还了解到其他新增的过量用药后跟进项目，这些项目通过口述和报告进行了识别。最终，我们收集了273份完成的项目调查问卷（见图1）。一个数据审核团队由共同作者组成，负责解决来自同一市镇的多个回复。

### 分析

我们根据项目开始提供过量用药后跟进服务的时间，将项目分为两类：在疫情开始前启动的“疫情前项目”和在疫情开始后启动的“疫情后项目”。对于封闭式问卷问题，我们计算了分类变量的频率和连续变量的均值、中位数和范围。我们使用Pearson卡方检验或Fisher精确检验（当单元格计数小于5时）进行这些频率的双变量比较。所有分析均在SAS 9.4中进行，统计显著性水平设为p < 0.05。

开放文本回复由两位共同作者进行编码，并由研究团队的定性方法专家监督。两位编码者分别独立开发了初稿代码，并进行了合成和协调过程，以确定共同语言和共识。在多次会议后，创建了一个包含代码和定义的工作草稿，然后用于对开放文本回复数据进行双重独立审查。编码者在编码过程中定期会面，以评估编码者间的一致性，解决分歧，并通过迭代过程修改代码本。定性方法专家参与了编码共识会议，并在发现分歧时协助解决。随后，通过每个开放文本问题的编码查询生成主题陈述，并通过双重独立审查和后续协调来撰写。主题陈述针对那些可以识别出回应中的总体想法或模式的代码进行撰写。所有定性分析均使用NVivo 14进行。

### 结果

截至2022年7月，马萨诸塞州69%（242/351）的市镇报告至少有一个活跃的过量用药后跟进项目。其中，65%（157/242）的市镇在疫情开始前已有项目，而35%（85/242）的市镇在疫情开始后启动了这些项目。疫情前项目所在市镇的中位人口为16,211（最小值为2454，25%分位数为8983，75%分位数为29,571，最大值为675,647），而疫情后项目所在市镇的中位人口为6851（最小值为118，25%分位数为1851，75%分位数为15,428，最大值为155,929）。在242个活跃的市镇中，有14个市镇拥有两个活跃的项目，因此总共256个项目在运营。疫情开始前，有160个活跃的项目分布在157个市镇中。疫情开始后，到2022年7月，又有96个项目在85个新市镇中启动。

在256个项目中，89%报告获得了拨款支持。疫情前项目的资金主要由警方部门接收，而疫情后项目的资金则更多来自地方检察官办公室和州检察长。在马萨诸塞州，警方部门提供市镇级别的公共安全和执法服务，而地方检察官办公室管理通常不超过两年的预审和后审拘留。与疫情后项目相比，疫情前项目中，更多的伤害减少组织（12% vs. 4.2%，p = 0.04）和市镇卫生部门（12% vs. 3.1%，p = 0.02）是主要的拨款接收者。此外，疫情前项目中，有更高的比例报告没有获得拨款（16% vs. 4.2%，p < 0.01）。提供拨款的机构包括美国司法部/司法援助局、马萨诸塞州公共卫生部和物质滥用和心理健康服务管理局。对于疫情后项目，许多项目获得了地方检察官办公室和马萨诸塞州检察长的拨款。拨款分配因拨款机构而异（见补充表）。美国司法部/司法援助局主要拨款给警方部门、地方检察官办公室和市镇卫生部门。马萨诸塞州公共卫生部主要拨款给伤害减少组织和市镇公共卫生部门。SAMHSA主要拨款给地方检察官办公室和市镇公共卫生部门。地方检察官办公室主要拨款给社会服务组织和警方部门。马萨诸塞州心理健康部主要拨款给警方部门和社会服务组织。基金会主要拨款给市镇卫生部门和地方检察官办公室。马萨诸塞州检察长的赔偿拨款主要拨款给地方检察官办公室。美国CDC主要拨款给市镇卫生部门。HEALing Communities Study主要拨款给市镇卫生部门。市镇拨款给警方部门。

### 项目目标

所有项目都对九个预设目标进行了排名。在所有项目中，最常排名第一的目标是“减少幸存者未来过量用药的风险”，其平均排名为1.56（满分9）。其次是“将幸存者与伤害减少服务和用品连接”（平均排名3.20）和“将幸存者与药物成瘾治疗和支持连接”（平均排名3.67）。相比之下，“将家庭和朋友与服务连接”（平均排名6.22）、“改善执法部门与药物使用者之间的关系”（平均排名7.16）以及“公共卫生与公共安全机构之间的合作”（平均排名8.29）获得的排名较低。疫情前项目更常将“减少幸存者未来过量用药的风险”列为第一目标（74% vs. 47%）。疫情后项目更常将“减少药物使用”（30% vs. 0.6%）或“联系和参与未参与过量用药预防的高风险个体”（23% vs. 7%）列为第一目标。

### 跟进活动

在160个疫情前项目中，119个（74%）提供了疫情开始前的三个月（2020年1月至3月）的跟进活动数据，138个（86%）提供了疫情开始后的三个月（2022年4月至6月）的跟进活动数据。疫情前项目的跟进活动在疫情开始前和开始后两年内相似，除了芬太尼测试条的分发有所增加（3.4% vs. 18%，p < 0.001）。在2022年，项目报告的主要数据来源是警方部门管理的911呼叫数据，占比为96%（153/160）和100%（96/96）。对于其余的7个疫情前项目，数据来源包括本地急救提供者（3个）、医院急诊部门（2个）、一个消防部门和一个跨机构社区小组。疫情后项目的跟进活动包括推荐电话监测（44%）、协助药物使用障碍的远程医疗（24%）以及分发手机（11%）。文化相关的跟进包括针对使用可卡因和甲基苯丙胺的人员（42%）以及将幸存者转介到与种族和民族相匹配的服务（31%）。6个项目（3.8%）报告改变了跟进团队的构成，以更好地反映社区的种族和民族多样性。

### 跟进活动的变化

在2022年，项目报告的初始联系方式包括电话（79%）和短信（47%），最常见的联系人是康复教练（77%）。疫情前项目的电话联系比疫情后项目更常见（88% vs. 63%），而短信联系在疫情后项目中更常见（40% vs. 58%）。许多项目认为，疫情期间虚拟跟进的引入是一个重要的创新。例如，41%（104/256）的受访者提到，使用虚拟跟进，包括电话和视频会议，是他们项目的重要调整。然而，57%（146/256）的受访者指出，虚拟跟进存在局限性。他们认为，尽管虚拟跟进在疫情期间被广泛使用，但面对面跟进在接触过量用药幸存者和提供服务方面更为有效，因为连接质量较低。

### 伤害减少服务

项目直接提供的伤害减少服务包括伤害减少咨询或教育（78%）、纳洛酮急救套件（85%）、芬太尼测试条（73%）、安全性行为用品（48%）、安全吸烟套件（20%）、针头、煮药工具和棉花（18%）以及虚拟跟踪（11%）。纳洛酮急救套件（78% vs. 97%，p < 0.001）、芬太尼测试条（60% vs. 94%，p < 0.001）和安全性行为用品（43% vs. 58%，p < 0.01）在疫情后项目中更为常见，而安全吸烟套件（27% vs. 7.3%，p < 0.001）、针头、煮药工具和棉花（24% vs. 7.3%，p < 0.001）以及虚拟跟踪（18% vs. 0%，p < 0.001）在疫情前项目中更为常见。许多项目表示，扩大向幸存者提供的伤害减少用品是他们项目的重要调整，这一调整并非直接归因于疫情的影响。在开放文本回复中，29%（73/256）的受访者提到了提供伤害减少用品的重要性，如纳洛酮和芬太尼测试条。此外，11%（28/256）的受访者提到他们的项目采用了更以伤害减少为中心的方法。例如，一个项目详细说明了他们如何将伤害减少整合到项目中。

### 康复支持服务

康复支持服务在疫情前项目中由81%的项目提供，而在疫情后项目中由96%的项目提供（p < 0.001）。哀悼支持和咨询在疫情前项目中由47%的项目提供，而在疫情后项目中仅由4.2%的项目提供（p < 0.001）。宗教相关服务在疫情前项目中由3.1%的项目提供，而在疫情后项目中由2.1%的项目提供。项目直接提供的具体需求和社会服务包括前往药物使用和健康服务的交通（70%）、食品援助（36%）、住房援助（35%）、就业援助（7.8%）以及向无手机的人分发手机（3.9%）。就业援助在疫情前项目中比疫情后项目更为常见（11% vs. 3.1%，p < 0.05）。

### 疫情后的调整

疫情后的调整包括针对疫情的特定做法（如口罩、测试）、虚拟联系和资源分配、扩大对使用可卡因和甲基苯丙胺人群的跟进，以及转介到与种族和民族相匹配的服务。这些调整使得项目在疫情期间得以持续。此外，一些项目在疫情后增加了对高风险人群的识别和跟进，如非裔、拉丁裔和原住民人群，这些人群可能对警方访问更为抵触。因此，项目需要根据这些人群的特点进行调整，例如使用与文化相匹配的跟进人员，并与文化相匹配的社区资源合作。

### 限制

本研究的局限性包括普遍性，因为该项目主要集中在马萨诸塞州。调查问卷是基于研究团队在2016年和2019年进行的州级调查经验，但尚未正式验证。虽然回复率较高且覆盖全州，但受访者可能并未代表所有活跃的项目。对于跟进活动频率的问题，回复率低于其余调查部分，因为一些项目在3个月的窗口期内没有进行跟进活动。尽管收集的数据是保密的，且无法与特定项目链接，但受访者并非匿名，因此可能存在社会期望偏差。

### 结论

马萨诸塞州的过量用药后跟进项目在疫情后继续扩展，尽管在疫情开始后的九个月内出现了一段时间的停滞。疫情前项目的跟进活动在疫情前和疫情后两年内相似，而疫情后项目的跟进活动比疫情前项目少。疫情后项目引入了更多的资源以减少药物供应带来的伤害（如芬太尼测试条）和更包容的跟进（如包括使用可卡因和甲基苯丙胺的人群以及种族和民族相匹配的服务）。这些项目在疫情期间调整了服务方式，以适应新的挑战，并在疫情后继续发挥作用。未来的研究应关注如何在药物供应变化的背景下，继续与过量用药幸存者及其家庭保持联系，并提供及时的风险信息和新项目。此外，随着这些项目扩展到人口较少的社区，它们可能面临联系人数较少的问题，特别是在公共安全资源受限的情况下。因此，市镇间的合作和区域化可能是维持这些项目的关键。