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《Journal of Thrombosis and Haemostasis》：Simvastatin competitively inhibits cellular signalling of lipid-binding antiphospholipid antibodies

术后伤口并发症预测模型构建及临床意义分析。采用Lasso回归筛选出14个风险因素，包括损伤至就诊间隔时间、内分泌异常、陪护类型、穿透性损伤、组织缺损、手术时长、麻醉方式及术中患者配合度等，通过逻辑回归构建预测模型，AUC达0.73。研究证实早期干预和个性化护理对降低并发症至关重要，模型为围术期风险分层和精准决策提供依据。

　　这项研究围绕面部创伤后清创缝合手术引发的伤口并发症展开，旨在准确识别相关风险因素并构建有效的预测模型。研究的开展地点位于中国西南地区的一家三级口腔医院的急诊科，时间跨度为2024年1月至5月。研究人员通过收集患者在局部麻醉下进行面部创伤清创缝合手术后的临床数据，采用Lasso回归进行变量筛选，再利用二元逻辑回归构建预测模型，并通过准确率、敏感性、特异性、ROC曲线和AUC值等指标评估模型性能。

面部创伤是全球范围内常见的急诊情况之一，每年在中国约有2000万人遭受各类创伤，如交通事故和工作场所伤害。而在欧美国家，每年约有1180万例创伤相关伤口，其中超过730万例为开放性伤口，导致每年超过300亿美元的医疗费用。研究表明，口腔和面部创伤占所有创伤事件的5.9%至34%。其中，简单的软组织创伤约占所有口腔和面部创伤的55%至65%。这类创伤在儿童中尤为常见，其成因包括意外跌倒和交通事故，而在国外，交通事故、暴力伤害和枪伤等也是常见原因。面部创伤不仅可能改变局部的解剖和生理结构，还可能造成畸形，影响患者的吞咽、进食、呼吸和咀嚼功能。

尽管清创和缝合是面部创伤管理的基本原则，但术后伤口并发症仍时有发生，包括感染、伤口裂开、过度增生、伤口周围组织软化和医疗粘合材料相关皮肤损伤等。在美国，每年手术部位感染的发病率约为16万至30万例，给医疗系统带来了沉重的经济负担。不同手术类型的伤口裂开率存在显著差异，例如心脏外科手术的伤口裂开率仅为0.65%，而肛门直肠手术的伤口裂开率则高达41.8%。在面部创伤手术中，虽然尚未有相关数据，但临床经验表明，面部缝合线较细，因此术后裂开的风险相对较高。术后并发症不仅影响患者的身心健康，还会延长术后护理时间，增加医疗成本，从而降低患者满意度。

因此，识别并控制术后伤口并发症的风险因素对于提升面部创伤管理的策略至关重要。研究团队希望通过构建一个风险预测模型，能够帮助临床医生更准确地进行术前风险评估，制定个性化的治疗方案，提高治疗效果。

研究采用了横断面队列研究设计，纳入标准为在局部麻醉下接受面部创伤清创缝合手术的患者，且所有患者均属于美国麻醉医师协会（ASA）I至II级。排除标准包括患有精神疾病、神经系统疾病、使用镇静剂、严重心脏病或中途退出研究的患者。研究过程从患者首次就诊开始，持续至缝合线拆除后的第七天。该研究项目已通过医院伦理委员会批准，编号为WCHSIRB-D-2023-362。

所有患者均接受了标准化的伤口管理流程，包括在受伤后24小时内进行清创和初级闭合。清创过程中，使用20或50毫升的无菌注射器配合抗菌溶液（0.9%生理盐水和0.5–5%聚维酮碘）进行充分冲洗，深部伤口则采用斜向冲洗以确保伤口床的完全暴露和去除所有污染物及坏死组织。伤口边缘的处理依据生物力学原理，考虑最大和放松皮肤张力线。团队采用多层闭合技术，包括使用3-0/4-0可吸收缝线进行深部筋膜闭合，5-0可吸收缝线用于真皮层闭合，以及6-0/7-0不可吸收缝线用于表皮层闭合。这种急性处理方式结合了系统的术后护理程序，包括基于循证医学的随访安排、详细的伤口记录、标准化的换药流程、个性化的敷料选择以及逐步的功能康复，构成了一个分阶段、多学科参与的伤口愈合计划。

样本量的估算基于研究方法。为了构建模型，所需样本量至少应为模型中包含变量数的10至20倍。初步调查显示，模型最初考虑了约20个独立变量，因此按照20倍计算，至少需要400例病例。考虑到30%的随访丢失率，最终所需的样本量为400/(1?0.30) ≈ 527例。然而，实际收集的病例数超过此估算值，达到了572例，从而确保了足够的统计效力。

数据收集通过面对面访谈的方式进行，获取了包括人口学信息、就诊细节、病史、伤情、治疗和护理以及术后结果在内的多维度数据。人口学信息包括性别、年龄和是否有陪伴者等。就诊细节包括就诊日期、就诊时长、伤后到就诊的时间（小时）以及是否能够到达医院。病史信息包括内分泌疾病（如甲状腺功能减退或糖尿病）、特殊治疗或药物使用、是否有既往面部创伤等。伤情信息包括伤因、伤口类型、是否有动物咬伤、临床症状以及疫苗接种情况等。治疗和护理信息包括伤口评估、伤口数量、牙科和骨折并发症以及手术时长等。术后随访重点关注手术部位并发症（SWCs），包括伤口裂开、感染、过度增生、伤口周围组织软化和缝线排斥等。其中，手术部位感染是尤为常见的并发症之一。

为了评估模型的预测性能，研究团队采用了ROC曲线和校准曲线。通过使用Bootstrap重采样方法（1000次迭代）进行内部验证，结果显示模型预测概率与实际观察概率之间高度一致，表明模型具有良好的校准能力。在测试集和训练集中，模型的AUC值分别为0.79（95% CI: 0.699–0.867）和0.71（95% CI: 0.664–0.756），显示出较高的区分能力。ROC曲线通过在不同阈值下绘制真阳性率（敏感性）与假阳性率（1-特异性）来评估模型的区分能力，其偏离对角线（AUC=0.5）的程度反映了模型的预测能力。

研究发现，25%（196/783）的患者出现了术后伤口并发症。Lasso回归分析筛选出14个风险因素，随后的二元逻辑回归分析进一步确认了这些变量对术后并发症的影响。这些风险因素包括伤后到就诊的时间（小时）、内分泌疾病、是否有陪伴者、穿透性损伤、组织缺损、手术时长（小时）、麻醉方式以及术中患者配合程度（p<0.05）。此外，模型还通过一个直观的图谱（nomogram）进行风险评估，使得临床医生能够在床边快速判断患者的术后并发症风险。

通过将这些变量整合到二元逻辑回归模型中，研究团队构建了一个风险预测算法。该模型的构建考虑了变量的赋分方法，例如手术时长为1小时的患者被赋予25分，内分泌疾病为45分，总分通过将所有变量的分数相加得到。总分再转化为风险概率，例如80分对应50%的风险。这种图谱形式的预测模型不仅有助于量化个体风险，还能直观地显示各变量的相对权重，便于临床应用。

研究还发现，伤后到就诊的时间与术后并发症风险之间存在显著相关性。每增加1小时的延迟，术后并发症的风险将提高1.264倍。这与先前的研究结果一致，即创伤性伤口应在6小时内进行初级闭合，而污染较轻的伤口则可在24小时内闭合。然而，现有文献中并未明确支持伤后到治疗的延迟与术后感染率之间的直接联系。因此，该研究特别关注了这一变量，并强调了早期医疗干预的重要性。

内分泌疾病（如糖尿病和甲状腺功能减退）也被发现对术后伤口愈合有显著影响。尽管本研究中内分泌疾病的总体患病率较低（3.4%），这可能与研究人群以儿童为主（75.4%的患者年龄小于10岁）有关。研究显示，内分泌疾病患者的术后并发症风险比无内分泌疾病的患者高13.662倍。糖尿病患者的高血糖环境干扰了伤口愈合的生理过程，导致巨噬细胞从促炎型（M1）向抗炎型（M2）表型的转化受阻，从而引发持续的促炎因子分泌（如肿瘤坏死因子-α，TNF-α）和过量的活性氧（ROS）产生。这些病理变化导致了氧化应激和细胞损伤，延长了愈合过程并增加了感染风险。此外，甲状腺激素在皮肤和黏膜修复过程中起着重要作用，其缺乏可能影响多种因素引起的炎症反应。动物实验表明，三碘甲状腺原氨酸（T3）能够加速大鼠伤口修复，改善疤痕质量。临床观察还发现，甲状腺功能减退患者通常表现为伤口部位温度降低、组织灌注不足和生长因子生成减少，这些病理生理变化均可能延长愈合时间。尽管本研究聚焦于儿童群体，但已有研究指出，内分泌功能障碍对成人伤口修复的影响更为严重。因此，研究团队建议在面部创伤患者术前进行强制性内分泌评估，并对糖尿病和甲状腺功能减退患者进行针对性治疗，同时加强术后伤口监测以预防并发症。

研究还发现，穿透性损伤的患者比非穿透性损伤的患者更容易出现术后并发症，尤其是在上下唇区域的损伤。口腔作为消化道的入口，具有独特的微生物环境和受控湿度，这使得口腔伤口的愈合比面部皮肤更快速且疤痕较少。然而，穿透性伤口往往较深，难以彻底清除污染物，因此需要更早、更彻底的清创以及积极的术后抗感染治疗。

令人意外的是，组织缺损的患者术后感染率显著低于组织完整的患者。这种保护效应源于两种协同机制：开放性伤口结构有助于建立有效的重力引流，以及系统性的清创协议，包括系统性去除坏死组织和脉冲冲洗。即使在采用精确的皮瓣适应技术实现密闭性闭合的情况下，研究观察到组织缺损患者的感染率较低，这凸显了彻底清创在预防手术部位感染中的重要性。此外，考虑到儿童在形成自我形象时可能面临较大的心理和情感压力，早期和细致的面部重建对于减少术后并发症至关重要。组织缺损患者的手术复杂性更高，因此需要更细致的术后护理，这可能是感染率较低的原因之一。

研究还发现，每增加1小时的手术时长，术后并发症的风险将提高1.132倍。手术时长的增加通常与伤口污染程度、清创和缝合的难度以及患者在局部麻醉下的配合程度有关。术中患者配合程度的降低与术后并发症风险的增加密切相关，表明患者行为在手术结果中起到了关键作用。此外，陪伴者的类型和局部麻醉的类型也对术后并发症的发生率有显著影响。家长的密切护理和对伤口的仔细管理被识别为减少术后并发症的保护因素。在本研究中，所有患者均接受了局部麻醉，其中局部浸润麻醉比神经阻滞麻醉更为常见。然而，先前研究指出，神经阻滞麻醉在减少药物用量、减轻肿胀和促进伤口愈合方面具有优势，这也与本研究结果相一致。

综上所述，本研究通过系统整合时间、临床和治疗相关变量，建立了一个具有临床意义的术后伤口并发症预测模型。该模型在手术前的患者分层、手术策略制定和个性化术后监测等方面展现出良好的应用前景。研究结果将复杂的预测分析转化为实际的临床解决方案，为外科医生提供了系统的方法论，以提升面部创伤患者的治疗效果。该模型还具备实时临床决策支持功能，标志着针对这一患者群体的个性化风险评估方法取得了显著进展。未来，该研究团队计划进一步整合智能生物材料和抗菌敷料，以实现术后伤口的实时监测和精准药物输送，从而构建一个更加全面的个性化治疗体系。