探讨阻碍和促进提供预防静脉性腿部溃疡复发的治疗方法的各种因素

《Journal of Tissue Viability》：An exploration of barriers to and enablers of offering treatments to prevent recurrence of venous leg ulcers.

本研究旨在识别颌面部外伤清创缝合术后并发症的风险因素并构建预测模型。通过Lasso回归筛选出14个关键因素，并利用逻辑回归构建的预测模型显示，受伤至就诊时间、内分泌紊乱、穿透性损伤等因素显著影响并发症发生（AUC=0.73）。该模型可为围手术期风险分层和个性化决策提供依据。

　　本研究聚焦于颌面部创伤患者在接受清创和缝合手术后可能出现的伤口并发症，旨在准确识别影响并发症发生的危险因素，并构建一个有效的预测模型。通过系统的分析与评估，研究不仅揭示了影响术后伤口恢复的关键变量，还为临床提供了一种基于数据的决策工具，从而提升治疗效果与患者满意度。这一研究的背景是，随着全球创伤病例的增加，尤其是口腔颌面部创伤，其带来的医疗负担和对患者生活质量的影响日益受到关注。

### 研究背景与意义

每年，中国约有2000万例不同类型的创伤病例，包括交通事故和职业伤害等，而美国和欧洲的急诊部门则每年处理约1180万例创伤相关伤口，其中超过730万例为开放性伤口，导致的医疗费用高达300亿美元。口腔和颌面部创伤占所有创伤病例的5.9%至34%。这类创伤不仅包括软组织损伤，也包括骨骼损伤，其中简单的软组织损伤占所有口腔颌面部创伤的55%至65%。软组织创伤在儿童中尤为常见，其原因通常与意外跌倒和交通事故有关，而在国外则包括交通事故、暴力伤害以及枪伤等。

颌面部创伤会改变该区域的解剖和生理状态，导致形态异常，并影响患者的吞咽、进食、呼吸和咀嚼等功能。创伤后，即使在严格的无菌环境中进行手术，仍可能出现术后伤口并发症，如感染、裂开、过度增生、伤口周围湿疹以及医用粘合剂相关皮肤损伤等。在美国，每年手术部位感染的发生率约为16万至30万例，带来的经济损失高达35亿至100亿美元。在不同手术中，伤口裂开的发病率也存在显著差异，例如心脏手术的伤口裂开率仅为0.65%，而肛周脓肿手术则高达41.8%。值得注意的是，尽管目前尚未有关于颌面部创伤术后伤口裂开的明确数据，但临床经验表明，面部缝合线相对较细，其术后裂开的风险较高。

术后并发症不仅影响患者的生理健康，还对心理状态造成负面影响，同时增加术后伤口管理的时间和成本，最终降低患者的整体满意度。因此，识别和干预这些危险因素对于提升术后恢复质量、优化治疗策略具有重要意义。

### 研究方法与数据收集

本研究采用横断面队列研究方法，于2024年1月至5月期间在西南地区一家三级口腔医院的急诊科进行。纳入标准包括：患者接受了局部麻醉下的颌面部创伤清创和缝合手术，所有美国麻醉医师协会（ASA）分级为I至II级，且患者或其监护人签署了知情同意书。排除标准包括患有精神疾病、神经系统疾病、使用镇静药物、严重心脏病或中途退出研究的患者。

研究过程从患者首次就诊开始，持续到缝合线拆除后的第七天。所有患者在受伤后24小时内接受了标准化的伤口管理，包括清创和初级闭合。手术准备过程中，使用20或50毫升的无菌注射器和抗菌溶液（0.9%生理盐水和0.5–5%碘伏）进行充分冲洗，深层伤口则采用斜向冲洗以确保彻底暴露和清除所有污染物及坏死组织。缝合线的布置依据生物力学原理，考虑了最大和放松皮肤张力线。多层闭合方案包括使用3-0/4-0可吸收缝线闭合深层筋膜，使用5-0可吸收缝线闭合真皮层，以及使用6-0/7-0不可吸收缝线闭合表皮层。这一急性干预措施结合了系统的术后护理计划，包括基于循证的随访时间安排、详细的伤口记录、标准化的换药程序、个性化的敷料选择以及逐步的功能康复，形成一个分阶段、跨学科的伤口愈合方案。

为了确保足够的统计功效，研究团队基于方法学进行了样本量估算。考虑到模型需要至少包含20个变量，研究要求样本量为至少400例，同时考虑到30%的随访脱落率，最终确定的样本量为527例。在实际临床实践中，研究收集的样本量超过了这一估算，达到了572例，从而保证了研究结果的可靠性。

数据收集通过面对面访谈进行，涵盖了患者在咨询和临床实践中的综合信息。数据集分为多个维度，包括人口统计学信息、就诊详情、病史、创伤特征、治疗和护理过程以及术后结果。人口统计学信息包括年龄、性别和是否有陪同人员等。就诊详情包括就诊日期、就诊时长、受伤至就诊的时间间隔（小时）以及是否能独立到达医院。病史包括内分泌疾病（如甲状腺功能减退或糖尿病）、特殊治疗或药物使用、是否有颌面部创伤史等。创伤特征包括受伤原因、创伤类型、首次接触伤口的方式、是否涉及动物咬伤以及疫苗接种情况等。治疗和护理过程包括伤口评估、伤口数量、牙科和骨折并发症以及手术时长等。术后结果则关注于术后伤口并发症（SWCs），包括伤口感染、裂开、过度增生、伤口周围湿疹以及缝合线排斥等。

### 风险因素的识别与模型构建

为了筛选出影响术后伤口并发症的关键变量，研究采用了Lasso回归方法，这是一种在处理高维数据和减少多重共线性问题方面具有优势的统计方法。Lasso回归通过L1正则化将不重要的变量系数缩小至零，从而实现模型复杂度与预测精度之间的平衡。经过Lasso回归分析，共筛选出14个可能影响术后伤口并发症的变量。

随后，研究团队将这些变量纳入多变量逻辑回归模型，以构建一个临床可解释的风险预测算法。为了提高模型的临床实用性，还设计了一个Nomogram（图示模型），该模型通过直观的方式展示逻辑回归结果，使医生能够快速进行风险分层。Nomogram的选择基于其在手术风险预测中的广泛应用，其优势在于能够进行个体化风险量化、直观地反映各预测变量的权重，并已被广泛验证其有效性。

在模型构建过程中，每个变量被赋予特定的评分，例如手术时长为2小时的患者被赋予25分，伴有内分泌疾病的患者被赋予45分，总评分通过将所有变量的分数相加得出。总评分随后被转换为风险概率，例如80分对应的预测风险为50%。这一评分系统为临床医生提供了一个直观的风险评估工具，有助于在术前进行精准的风险分层和个性化决策。

### 模型验证与临床应用

为了评估模型的预测性能，研究团队采用了受试者工作特征曲线（ROC曲线）和校准曲线。内部验证使用了Bootstrap重采样方法（1000次迭代），结果显示预测概率与实际观察结果之间高度一致，表明模型具有良好的校准能力。在训练集和测试集中，模型的敏感性分别为0.61（95% CI: 0.543–0.678）和0.70（95% CI: 0.664–0.738），而曲线下面积（AUC）分别为0.79（95% CI: 0.699–0.867）和0.71（95% CI: 0.664–0.756）。这些指标表明，该模型在区分高风险和低风险患者方面具有较高的准确性。

模型的校准曲线进一步验证了其预测能力，其中测试集和训练集的预测结果与实际观察结果之间的差异较小，表明模型在不同数据集中的稳定性。ROC曲线的分析结果也显示，该模型的预测性能优于随机预测（AUC=0.5），表明其在临床中的实用性。

### 术后并发症的危险因素分析

研究发现，术后伤口并发症的发生与多个变量密切相关。首先，受伤至就诊的时间间隔（小时）是一个重要的危险因素，每延迟1小时，术后并发症的风险增加1.264倍。这一结果与以往研究一致，表明创伤性伤口应在6小时内进行初级闭合，而污染较轻的伤口则可在24小时内闭合。然而，目前尚无明确证据表明，长时间的伤后治疗间隔会显著增加术后感染率。尽管如此，本研究通过分析时间间隔与术后并发症之间的关系，强调了早期医疗干预的重要性，认为应推广对颌面部创伤的快速和全面处理。

其次，内分泌疾病（如糖尿病和甲状腺功能减退）对术后伤口愈合有显著影响。在本研究中，3.4%（27/783）的患者患有内分泌疾病，这一相对较低的患病率可能与研究对象主要为儿童有关。然而，这些患者发生术后并发症的风险是无内分泌疾病的患者的13.662倍。糖尿病患者的高血糖环境会干扰伤口愈合的生理过程，并显著影响巨噬细胞从促炎型（M1）向抗炎型（M2）表型的转化。这种异常会导致M1巨噬细胞持续分泌促炎性细胞因子，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α），同时产生过量的活性氧（ROS），形成一个以氧化应激和细胞损伤为特征的病理微环境。这不仅延长了愈合过程，还增加了感染风险，形成了一个持续的愈合障碍循环。

此外，甲状腺激素在皮肤和黏膜伤口修复过程中发挥积极作用，并对多种因素引发的炎症反应具有直接的免疫调节作用。动物实验表明，T3（三碘甲状腺原氨酸）能够加速大鼠模型中的伤口修复，干预组的组织学检查显示了更有序的胶原束和更好的疤痕质量。临床观察也发现，甲状腺功能减退的患者通常表现出伤口部位温度降低、组织灌注不足和生长因子生成减少等病理生理改变，这些因素显著延长了愈合时间。

研究还发现，穿透性创伤患者相较于非穿透性创伤患者更容易发生术后并发症，尤其是涉及上唇和下唇的创伤（包括口腔内和口腔外）。口腔腔作为消化道的入口，具有独特的微生物环境和受控的湿度，这使得口腔伤口比面部皮肤伤口更容易实现快速、无疤痕的愈合，归因于唾液中丰富的肽类和生长因子。然而，穿透性创伤由于其深度较大，清洁难度较高，因此需要早期和彻底的清创，并配合积极的术后抗感染治疗。

令人意外的是，组织缺损的患者术后感染率显著低于组织完整的患者。这一保护效应源于两种协同机制：一是开放性伤口的结构有助于建立有效的重力引流，二是通过系统性切除坏死组织和脉冲冲洗等彻底清创策略，降低了感染风险。即使在使用精细的皮瓣适应实现无菌闭合的情况下，观察到的感染率降低也突显了彻底清创在预防手术部位感染中的关键作用。此外，考虑到儿童在自我形象形成阶段的心理和情感因素，早期和细致的面部重建尤为重要。在组织缺损的情况下，手术的复杂性增加，因此需要更细致的术后护理，这可能是观察到较低并发症率的原因之一。

手术时长也被证实是术后并发症的一个危险因素，每增加一小时，术后并发症的风险增加1.132倍。这一增加可能与伤口污染程度、清创和缝合的难度以及患者在局部麻醉下的合作程度有关。研究还发现，患者在手术中的合作程度与术后并发症风险呈负相关，合作程度越低，风险越高。此外，陪同人员的类型和局部麻醉的类型对术后并发症的发生也有影响。父母的密切护理和警惕的伤口管理被证实是减少术后并发症的保护因素。在局部麻醉方面，尽管所有患者均接受了局部麻醉，但局部浸润麻醉比神经阻滞更为常见。然而，一些先前研究认为，神经阻滞麻醉在减少药物剂量、减轻肿胀和促进伤口愈合方面具有优势。

### 临床意义与未来展望

本研究构建了一个具有临床意义的术后伤口并发症预测模型，通过系统地整合时间、临床和治疗相关变量，为颌面部创伤患者的术后风险分层和个性化治疗提供了重要依据。该模型不仅能够帮助医生在术前进行精准的风险评估，还能在术后提供个性化的监测方案，从而优化治疗策略。

模型的临床价值尤其体现在以下几个方面：首先，它为麻醉技术的选择提供了数据支持，有助于医生根据患者具体情况选择最适合的麻醉方式；其次，它能够辅助制定个性化的手术策略，确保在高风险患者中采取更谨慎的处理措施；最后，它为术后监测提供了明确的指导，有助于早期发现和干预潜在并发症。

此外，该研究还为未来临床实践中的个性化治疗方案提供了方向。例如，结合智能生物材料和抗菌敷料，实现对伤口的实时监测和精准药物输送，将有助于建立更全面的个性化治疗体系。这种基于数据的决策支持系统不仅提高了治疗的精准度，还为患者带来了更好的预后。

### 研究的局限性

尽管本研究取得了一定成果，但仍存在一些局限性。首先，由于使用了Bootstrap方法进行内部验证，虽然增强了模型的稳定性，但可能高估了模型在外部验证中的表现。因此，研究团队建议未来通过多中心验证队列来进一步评估模型的普适性。其次，研究数据来源于单一中心，这可能导致选择偏倚，影响结果的外部效度。为此，作者建议未来的研究应纳入更多不同地区和不同医疗机构的患者群体，以增强研究结果的代表性。

为了克服这些局限性，研究团队计划开展前瞻性队列研究，以验证该预测模型在真实临床环境中的应用价值。同时，他们还计划开发动态风险预测算法，以实现对潜在并发症的早期预警。这些未来的研究将有助于提升该研究的科学性和临床转化价值。

总之，本研究通过系统的变量筛选和模型构建，为颌面部创伤患者的术后并发症预测提供了新的思路和工具。这一成果不仅有助于改善患者预后，还为临床医生提供了科学依据，以优化治疗方案和提升患者满意度。未来，随着更多数据的积累和技术的进步，该模型有望进一步完善，并在更广泛的临床实践中得到应用。