血液透析滤过与血液透析对尿毒症症状及身体功能影响的系统综述与荟萃分析：随机对照试验的证据评估

本刊推荐：为明确血液透析滤过（HDF）相较于传统血液透析（HD）能否更好改善尿毒症症状及身体功能，研究人员系统分析了24项随机对照试验（RCTs），涵盖3906例患者。结果显示HDF在改善睡眠、瘙痒、疼痛、疲劳或痉挛方面未显著优于HD。研究强调当前证据受限于HDF处方差异、患者报告结局指标（PROMs）不统一及偏倚风险，呼吁未来采用标准化PROMs开展高质量RCT。该研究为透析模式选择提供了重要循证依据。

　　

在终末期肾病（ESRD）患者中，尿毒症症状和身体功能下降是严重影响生活质量的常见问题。疲劳、瘙痒、肌肉痉挛、睡眠障碍等症状发生率高达50%-80%，与住院率增加、生活质量下降和早期死亡率升高密切相关。尽管透析技术不断进步，但如何有效缓解这些症状仍是临床面临的重大挑战。血液透析（HD）主要通过扩散原理清除小分子毒素，而对中大分子及蛋白结合毒素的清除能力有限。血液透析滤过（HDF）结合了扩散和对流原理，理论上能更有效地清除中大分子毒素，因此被假设可能改善与尿毒症毒素积累相关的症状和身体功能。然而，既往研究多关注生物标志物和死亡率等硬终点，缺乏对患者报告结局（PROMs）的系统评估。

为解决这一证据空白，由加拿大阿尔伯塔大学David Collister教授领衔的研究团队开展了一项系统综述和荟萃分析，全面评估HDF与HD对尿毒症症状、身体功能和生活质量的影响。该研究近日发表在《Kidney Medicine》杂志，为透析模式选择提供了重要的循证医学证据。

研究人员通过系统检索Medline、EMBASE、Cochrane Library等数据库，最终纳入24项随机对照试验（16项平行设计、8项交叉设计），共涉及3906名患者。研究采用Cochrane偏倚风险评估工具对纳入研究进行质量评价，并使用随机效应模型进行荟萃分析。主要关注的结局包括患者报告的尿毒症症状（如瘙痒、疼痛、疲劳、痉挛、睡眠障碍等）、身体功能测试结果（如6分钟步行测试、握力测试等）和生活质量评分（如KDQOL-SF、SF-36等）。

研究结果显示，在尿毒症症状改善方面，HDF并未显示出显著优势。荟萃分析表明，HDF与HD在改善睡眠（使用PSQI和PROMIS-29评估）、瘙痒（使用VAS和mKDQOL-SF评估）、疼痛（使用mKDQOL-SF、SF-36和VAS评估）、疲劳（使用mKDQOL-SF、SF-36和VAS评估）以及肌肉痉挛（使用mKDQOL-SF和VAS评估）方面均无统计学显著差异。所有荟萃分析均显示高度异质性（I²>75%），表明结果存在相当大的变异度。

值得注意的是，个别研究报道了某些症状的改善。如Kantartzi等发现HDF能改善SF-36总分、躯体疼痛和情感职能；Karkar等报道HDF改善了一般情绪、身体能量和性功能，但同时也加重了低血压、痉挛和透析后疲劳；而Jiang等甚至发现HDF在改善瘙痒、睡眠和生活质量方面反而劣于HD。这些不一致的结果进一步凸显了当前证据的不确定性。

在身体功能方面，仅有少数研究评估了透析恢复时间（DRT）和体力活动水平，且使用的评估工具各不相同，无法进行荟萃分析。Pecoits-Filho等开展的HDFIT研究发现，HDF组在3个月时能维持功能活动（步数/24小时），而HD组有所下降，但这一差异在6个月时消失。

生活质量评估同样显示不一致的结果。16项研究报告了生活质量指标，但使用的工具多样（包括KDQOL、EQ-5D、SF-12、SF-36和PROMIS-29等），且大多数研究未发现组间显著差异。CONVINCE试验的初步结果显示，在原始变化评分分析中，HDF在所有领域均优于HD，但在线性混合模型中，组间效应并不显著，仅物理功能和身体健康的时间×组别交互作用有显著差异。

研究人员从多个角度深入讨论了这些发现的意义。从临床实践角度看，目前缺乏高质量证据支持HDF在改善尿毒症症状和身体功能方面优于HD。考虑到HDF的成本更高、技术更复杂，且需要特定的血管通路条件（动静脉瘘或移植血管），广泛推广HDF用于症状控制的证据尚不充分。

从研究角度看，未来需要大规模、高质量、设计严谨的RCT，使用经过验证的、可靠且反应性好的标准化PROMs工具。这些研究应比较高效量HDF与当代高通量HD，并考虑将阳性效果与HDF的成本和复杂性以及标准非药物和药物治疗进行比较。

从机制角度看，研究发现提示与尿毒症症状相关的代谢物可能并非因果关系，或者不能被HDF差异化清除。研究人员建议未来研究应整合精准医学技术，如非靶向代谢组学和蛋白质组学，以识别与特定尿毒症症状相关的代谢物，并评估不同透析模式对这些代谢物的清除效率。

该研究存在若干局限性：未检索灰色文献，可能遗漏未发表的研究；CONVINCE试验的完整结果尚未公布；多数纳入研究的患者群体较年轻且拥有动静脉瘘/移植血管，限制了结果在老年、虚弱和带隧道导管患者中的普遍性；HDF处方剂量和实际达到剂量报告不完整；缺乏盲法可能引入测量偏倚；HD对照组在透析强度和通量方面存在变异。

综上所述，这项系统综述和荟萃分析表明，与HD相比，HDF可能无法更好地改善尿毒症症状或身体功能，但当前证据受限于研究质量、 effluent剂量不确定性、盲法缺乏以及HDF在尿毒症症状负担较重且缺乏适当血管通路的人群中的普遍性问题。肾病学界期待CONVINCE试验的二次分析和英国高效量血液透析滤过与高通量血液透析登记试验（H4RT）的结果，以进一步阐明HDF在改善患者报告结局方面的潜在价值。