长效注射型卡博特韦暴露前预防（CAB-LA PrEP）在非洲地区的动态选择HIV预防策略：一项成本效益模型分析

本刊推荐：为应对非洲地区HIV新发感染率居高不下的挑战，研究人员开展了一项关于动态选择HIV预防（DCP）策略的成本效益模型研究。该研究通过个体化HIV传播模型，评估了在口服PrEP、PEP基础上增加长效注射型卡博特韦PrEP（CAB-LA）的干预效果。结果显示，包含CAB-LA的DCP策略可使HIV发病率降低36%，增量成本效益比（ICER）为234美元/DALY，表明该策略在实现卡博特韦仿制药低成本生产的前提下具有广泛成本效益优势，为非洲地区HIV预防策略制定提供了重要证据。

　　

在东非、中非、南部和西部非洲地区，尽管过去20年间HIV发病率有所下降，但感染率仍然居高不下，亟需加强一级预防措施。由SEARCH团队开发的动态选择HIV预防（Dynamic Choice HIV Prevention, DCP）方法，通过提供结构化选择的生物医学预防产品并允许随时间更换产品，显著提高了预防覆盖率。在随机对照试验中，当将长效注射型卡博特韦（cabotegravir）暴露前预防（PrEP）纳入选项时，HIV新发感染被完全消除。然而，这种包含长效卡博特韦PrEP的DCP方法在成本效益方面的潜力尚未得到评估。

为解决这一问题，由Andrew N Phillips、Matthew D Hickey等来自英国伦敦大学学院全球健康研究所的研究团队，在《The Lancet HIV》上发表了一项模型研究。他们利用已有的个体化HIV传播模型（HIV Synthesis model），通过参数值抽样创建了1000种情境设定，模拟了非洲不同地区的特征和不确定性。研究比较了三种策略：维持现状（无DCP）、引入不含卡博特韦的DCP（仅包含口服PrEP、PEP和安全套）以及引入包含卡博特韦PrEP的DCP。主要评估指标包括残疾调整生命年（DALY）和50年内的成本，采用500美元/DALY的成本效益阈值和3%的年贴现率。

研究采用的关键技术方法包括：基于个体水平的HIV传播动态模型（HIV Synthesis model），该模型模拟了10万成年人从1989年到2075年的HIV传播过程；通过参数抽样创建1000种非洲地区情境设定的不确定性分析；成本效益分析采用卫生保健视角，成本和健康结果均按3%年率贴现；使用残疾调整生命年（DALY）作为健康结果衡量指标；模型包含了HIV检测、抗病毒治疗（ART）、病毒载量监测等完整的HIV防治环节。

研究结果显示，在反映试验结果的基础上，在有PrEP适应症（即存在HIV感染风险）且过去3个月内进行过HIV检测的人群中，使用PrEP的中位比例在没有DCP的情况下为14%，在使用不含卡博特韦的DCP情况下为54%，在使用含卡博特韦的DCP情况下为71%。PrEP使用的这些增加导致了HIV发病率的降低，与不使用DCP相比，不含卡博特韦的DCP的发病率比（IRR）为0.89，含卡博特韦的DCP为0.64。

在不同情境设定中，两种DCP策略都避免了DALY的损失：在1000万成年人中，含卡博特韦的DCP每年避免18400DALY，不含卡博特韦的DCP每年避免56400DALY。与不使用DCP相比，50年内年贴现成本平均增加：不含卡博特韦的DCP增加860万美元，含卡博特韦的DCP增加1320万美元。

将长效卡博特韦PrEP加入DCP具有成本效益（与不含卡博特韦的DCP相比）；含卡博特韦的DCP（与不使用DCP相比）的增量成本效益比（ICER）为每避免一个DALY损失需要234美元。不同情境设定之间存在显著差异，研究发现，在HIV病毒未抑制流行率高或PrEP适应症人群比例低的情境中，DCP更可能成为成本效益选择。

在成本分析方面，研究显示DCP额外访问成本（除PrEP或HIV检测成本外）为每3个月12美元，长效卡博特韦PrEP药物成本为每3个月15美元（基于仿制药生产假设）。含卡博特韦的DCP总成本为每人每年190美元，包括卡博特韦药物成本（60美元/年）、注射管理成本（60美元/年）、DCP访问成本（48美元/年）和六次HIV检测成本（22美元/年）。

敏感性分析表明，当未抑制HIV病毒流行率高于2%时，ICER可低于100美元/DALY。即使含卡博特韦的DCP年成本高达330美元，在PrEP适应症人群比例低且未抑制HIV流行率高于2%的情境中，基于500美元/DALY的阈值，该策略仍具有成本效益。

研究讨论部分指出，提供包括长效卡博特韦在内的结构化PrEP和PEP选择，并实现风险知情使用，可在10年内使HIV发病率降低三分之一。如果能够实现长效卡博特韦的预期仿制药生产成本，它在非洲多个地区可能具有成本效益。DCP干预在未抑制HIV流行率高和PrEP适应症人群比例低的情境中更可能成为成本效益选择。

该研究的优势在于通过模型考虑了非洲地区的多样性和不确定性，采用了风险知情的PrEP使用策略，并基于实际试验数据校准模型参数。局限性包括仅考虑异性性行为传播、3个月时间步长对PEP模拟的限制，以及每个参数集只运行一次模型。

这项研究表明，DCP干预在能够以足够低的成本获得长效HIV预防药物的情况下，在多种情境中具有很高的成本效益概率，为非洲地区HIV预防策略的制定和实施提供了重要证据。