老年多发性硬化患者停药后疾病活动性分析：一项多中心回顾性研究

本刊推荐：本研究探讨老年多发性硬化（MS）患者停用疾病修正治疗（DMT）后的疾病活动变化。通过多中心回顾性分析发现，60岁以上患者停药后MRI活动性未见显著增加（p=0.5），且停药前MRI活动是预测后续活动的唯一相关因素（p=0.021）。研究为老年MS患者个体化治疗策略提供了重要循证依据。

　　

研究亮点

方法

所有根据McDonald标准确诊的多发性硬化（MS）患者，年龄≥60岁，且在接受至少6个月疾病修正治疗（DMT）后停药的患者，均被纳入这项在意大利三家MS中心开展的研究：卡利亚里的Binaghi医院、罗马的Tor Vergata大学医院以及热那亚的IRCCS San Martino医院。

受试者从各中心的临床实践数据库中筛选。根据意大利标准临床实践，所有患者在停药前和停药后均接受了临床评估和磁共振成像（MRI）检查。

结果

共从三家中心招募114例MS患者，其中89例（78.1%）为女性。MS发病的平均年龄为42.4岁（标准差SD: 11.74），而停药时的平均年龄为65.7岁（SD: 3.84）。中断DMT时的平均病程为23年（SD: 10.85）。队列的人口学和临床特征以及停用的治疗方案总结见表1。105例受试者（92.1%）停用的是中效治疗（MET），其余9例（7.9%）停用的是高效治疗（HET）。停药前的中位治疗持续时间为96个月（四分位距IQR: 48-144）。停药时的中位扩展残疾状态量表（EDSS）评分为5.5（IQR: 2.5–6.0）。停药的主要原因是疾病稳定（66.7%），其次是患者偏好（13.2%）和不良反应（10.5%）。停药后的中位随访时间为24个月（IQR: 12-36）。

在最终随访时，16例患者（14%）出现确证的残疾进展（CDP）。其中，9例（7.9%）在停药后的第一年内出现CDP。在最终随访时，EDSS评分的中位数保持为5.5（IQR: 3.0–6.5；p=0.9）。在随访期间，仅1例患者出现临床复发。

共有99例患者（86.8%）在停药前后均接受了MRI扫描。其中，16例（16.2%）在停药前的MRI上存在活动性（即新发T₂病灶或钆增强病灶），而13例（13.1%）在停药后的MRI上存在活动性（p=0.5）。在停药前MRI显示活动性的16例患者中，有6例（37.5%）在停药后仍显示活动性。相比之下，在停药前MRI未显示活动性的83例患者中，仅有7例（8.4%）在停药后出现活动性（p=0.002）。

多变量Cox回归分析显示，停药前的MRI活动性是停药后出现MRI活动性的唯一显著预测因子（风险比HR: 3.41，95%置信区间CI: 1.20–9.64；p=0.021）。未发现与CDP显著相关的因素。

讨论

与年轻患者相比，管理老年MS患者面临独特的挑战。首先，神经科医生必须考虑不断变化的风险/获益比，因为DMT的疗效和安全性均随年龄增长而逐渐下降。此外，某些DMT——如注射疗法——可能引起耐受性差的副作用，从而降低生活质量。最后，以 prevalent 神经退行性变为特征的非活动性进展病程，以及随着年龄增长而降低的DMT疗效，使得继续治疗的风险可能超过获益。

在这种情况下，停药代表了一种可能的治疗选择。然而，关于停药后病程的数据有限且存在争议。一些研究表明停药后疾病活动可能重新出现，尤其是在年轻患者和停用高效治疗（HET）的情况下。相反，其他研究——主要针对老年人群——未显示停药后疾病活动增加。

我们的研究结果表明，在60岁以上且停药前无疾病活动性的患者中，停药不会显著增加MRI活动性或残疾进展的风险。这一发现与最近一项针对214例55岁以上患者的回顾性研究结果一致，该研究也未发现停药后复发或残疾进展的增加。

停药前存在MRI活动性是停药后出现新病灶的唯一预测因子，这一发现强调了在考虑停药前评估疾病活动性的重要性。这一结果与先前的研究一致，表明停药前的疾病活动性是停药后复发的最强预测因子。

结论

我们的研究表明，对于60岁以上、无疾病炎症活动的个体，建议在与患者深入讨论后，仔细评估是继续还是中断当前的DMT。必须综合考虑MS相关因素（如DMT类型、疾病稳定性和残疾程度）以及个人相关因素（如合并症和患者偏好）。

因此，决策应是个体化的、共享的，并且基于对风险获益比的仔细评估，同时考虑到患者的价值观和目标。未来的前瞻性研究对于确认这些发现并确定可能从停药中受益的特定患者亚组至关重要。