综述：结合内镜经鼻经蝶窦入路与显微经颅入路用于巨大垂体腺瘤的原发性切除

《Neurochirurgie》：Combined endoscopic endonasal transsphenoidal and microscopic transcranial approaches for the primary resection of giant pituitary adenomas

本研究探讨单阶段联合经鼻内镜蝶窦手术（EETS）与显微镜经颅手术（TMS）切除巨大垂体腺瘤的临床效果。纳入10例直径＞40mm的巨大垂体腺瘤患者，采用EETS联合TMS完成单阶段肿瘤切除术，其中9例完全切除，1例近全切除。术后视力改善6例，无显著变化4例，1例脑脊液漏经二次修复，1例颅内感染及1例暂时性尿崩症，无死亡及严重并发症。结果显示联合手术可完整切除肿瘤，减少术后出血及并发症，提高单阶段切除率，验证了其安全性和有效性。

　　本研究聚焦于巨大型垂体腺瘤的手术治疗策略，旨在探讨一种结合内镜经鼻蝶入路（EETS）与显微镜下开颅入路（TMS）的联合手术方法在单阶段切除巨大型垂体腺瘤中的应用价值。巨大型垂体腺瘤因其复杂的解剖结构和广泛的颅内扩散，一直是神经外科领域极具挑战性的疾病之一。这类肿瘤通常定义为最大直径超过40毫米的垂体腺瘤，占所有垂体腺瘤的约8%，且多见于男性患者。根据Lausanne分类，巨大型垂体腺瘤可以进一步分为四种类型，其中多叶型（grade IV）和哑铃型（grade III）尤为复杂，常常涉及到鞍上区域和鞍旁区域的扩展，甚至侵犯到颅底结构和神经血管组织，从而对传统单一手术方法构成较大限制。

在手术治疗方面，EETS因其微创性和对鞍内及鞍上区域的良好暴露，已成为处理复杂垂体腺瘤的首选方法之一。然而，对于多叶型或哑铃型肿瘤，其广泛扩展的特性使得EETS难以实现彻底切除，特别是在肿瘤侵犯到颅底或需要处理复杂神经血管结构时，往往需要结合其他手术方式。TMS则在处理无法通过EETS完全切除的肿瘤部分时具有优势，尤其是当肿瘤需要从更广泛的颅内区域进行切除时。然而，TMS在暴露和切除位于蝶窦或海绵窦内的肿瘤部分时存在局限性。因此，采用EETS与TMS联合手术的方式，能够充分发挥两种技术的优势，提高肿瘤切除的彻底性，同时减少术后并发症的发生率。

本研究回顾性分析了10例接受联合手术的患者，所有患者均在单阶段手术中完成了肿瘤切除。其中，9例患者实现了全切除，1例患者则达到了近全切除。术后随访结果显示，大多数患者的视觉功能得到了改善，而部分患者则未出现明显变化。术后并发症方面，仅有一例患者出现脑脊液漏并接受了二次修复，一例患者发生术后感染，另一例患者出现下丘脑-垂体功能障碍。值得注意的是，所有患者均未出现严重并发症或死亡病例，这表明该联合手术方式在临床实践中具有较高的安全性。

手术过程中，EETS与TMS的联合应用需要高度协调的团队合作。EETS团队负责通过鼻腔进入，切除肿瘤在蝶窦、鞍内、斜坡及海绵窦区域的部分，而TMS团队则通过开颅手术，处理肿瘤在鞍上区域的扩展部分。在手术操作中，EETS团队通常采用双鼻孔、双手术者、四手操作的方式，以确保手术视野的充分暴露和操作的精准性。同时，为了防止术后脑脊液漏，EETS团队会准备血管化的鼻中隔黏膜瓣，用于重建颅底结构。对于涉及斜坡区域的肿瘤，TMS团队则会采用显微镜技术，进行精细的肿瘤分离，确保不损伤周围的重要神经血管结构。

在术后评估中，MRI检查是判断肿瘤切除程度的重要手段。通过术后72小时内的MRI评估，可以确定是否存在残留肿瘤，而后续的随访则有助于监测肿瘤是否复发。此外，术后内分泌功能的评估同样至关重要，因为垂体腺瘤可能影响多种激素的分泌，进而对患者的生活质量产生深远影响。因此，术后需要定期进行激素水平检测，并根据结果调整患者的治疗方案。

本研究中，所有患者在术前均接受了详细的影像学评估，包括增强的颅脑MRI，以确定肿瘤的扩展范围和形态特征。此外，术前还进行了全面的内分泌检查，以评估患者的激素水平。在手术过程中，手术团队根据肿瘤的具体情况，灵活调整手术策略，确保最大程度的肿瘤切除。术后，所有患者均接受了视觉功能和内分泌功能的评估，以监测手术效果和患者恢复情况。

在讨论部分，研究者指出，尽管EETS在处理传统垂体腺瘤方面具有明显优势，但对于巨大型垂体腺瘤，其多部位扩展和对关键神经血管结构的侵犯，使得单一手术方式难以达到理想效果。联合手术方式通过整合EETS和TMS的优势，不仅提高了肿瘤切除的彻底性，还降低了术后出血、感染等并发症的风险。同时，该方法也减少了患者接受多次手术的可能性，提高了手术效率和患者的整体预后。

对于哑铃型肿瘤，尽管EETS在某些情况下可以实现良好的暴露，但其扩展方向往往决定了手术的难度。本研究中，所有哑铃型肿瘤均向颅前窝扩展，这使得EETS在切除前部肿瘤时面临较大挑战。因此，采用联合手术的方式，能够提供更广泛的暴露范围，确保前部肿瘤的完整切除，从而降低术后残留肿瘤的风险。此外，术前对肿瘤是否侵犯到蛛网膜下腔或是否包裹神经血管结构进行了详细评估，以确保手术方案的科学性和安全性。

在实际操作中，联合手术需要具备高度专业化的团队和良好的术前规划。EETS和TMS团队在手术过程中必须密切配合，确保手术的顺利进行。同时，术中需要根据肿瘤的扩展情况，灵活调整手术步骤，例如在EETS团队完成前部肿瘤切除后，TMS团队则负责处理后部的肿瘤部分，以实现全切。此外，术后颅底重建也是手术成功的关键因素之一，通过使用人工硬脑膜和血管化鼻中隔黏膜瓣，能够有效防止脑脊液漏的发生，提高手术的安全性。

本研究的结论强调了联合手术方式在处理巨大型垂体腺瘤中的重要性。通过EETS和TMS的结合，不仅能够提高肿瘤切除的彻底性，还能减少术后并发症的发生率，从而改善患者的预后。同时，该方法在手术效率和患者恢复方面也表现出显著优势，因此值得在临床实践中推广应用。此外，研究还指出，手术团队的专业性和协调性是成功实施联合手术的关键，术前的多学科讨论和术后系统的随访评估同样不可或缺，以确保手术的长期效果和患者的安全。

在患者贡献部分，研究者明确了每位作者在项目中的具体角色，包括概念设计、数据管理、分析、资金获取、研究执行、方法制定、项目管理、资源协调、软件应用、监督指导、验证评估、视觉呈现以及论文撰写和编辑等方面。这种明确的分工有助于提高研究的质量和效率，确保研究结果的准确性和可靠性。

在资金来源方面，研究者表示本研究未获得任何特定机构的资助，这表明研究的主要经费来源于医院或个人资源。在数据和材料的可获取性方面，研究者承诺将数据集提供给有合理请求的研究人员，以促进进一步的研究和临床应用。此外，研究者还声明不存在任何利益冲突，这表明研究结果的客观性和可信度得到了保障。

综上所述，本研究通过结合EETS和TMS两种手术方式，成功实现了对巨大型垂体腺瘤的单阶段切除，显著提高了肿瘤切除的彻底性，减少了术后并发症的发生率，并改善了患者的视觉功能和内分泌状态。研究结果表明，这种联合手术方式在临床实践中具有重要的应用价值，能够为患者提供更安全、更有效的治疗方案。未来的研究可以进一步探索该方法在更大样本量中的应用效果，以及在不同肿瘤形态和扩展模式下的适应性，以期为临床提供更全面的指导。