《Revista Clínica Espa?ola (English Edition)》：Position paper on retinal vein occlusion. SEMI-SERV
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视网膜静脉阻塞（RVO）由高血压、糖尿病等心血管危险因素引发，分中央型（CRVO）、分支型（BRVO）和半侧型（HRVO）。早期诊断需结合眼底检查及荧光血管造影，治疗重点包括控制危险因素、抗凝治疗及管理黄斑水肿。年轻患者需排查免疫性疾病或遗传性血栓因素。预后与缺血程度、黄斑水肿及治疗反应相关，约15%-20%患者视力显著下降。
J. Pagán Escribano | L. Castilla Guerra | E. Guitierrez-Sánchez | A. Gómez-Escobar | R. García Alonso | L. Arias-Barquet | O. Madridano Cobo | M. Martín Asenjo | E. Rubio Velázquez | A. Lorenzo Hernández | G. Puche Palao
西班牙穆尔西亚何塞·玛丽亚·莫拉莱斯·梅塞格尔大学综合医院内科服务部
摘要
视网膜静脉阻塞（RVO）与局部和系统因素有关，如高血压、糖尿病、血脂异常和血栓形成倾向。除了针对眼科治疗的特定建议外，还需要采取全面系统的措施，严格控制心血管风险因素，因为这些因素与大约90%的RVO病例有关。在必要时，还应进行深入的鉴别诊断。本文旨在基于最新的科学证据和专家建议，对这种常见疾病进行全面的综述，包括其病理生理学、临床表现、诊断和治疗方法。
引言
视网膜静脉阻塞（RVO），也称为视网膜静脉血栓形成，是一种血管疾病，其特征是视网膜静脉血流中断。该病表现为视网膜静脉因静脉血压升高而出现充血和扩张，从而导致视网膜内水肿和出血、视网膜渗出物、黄斑水肿，甚至不同程度的缺血。
RVO是视力障碍和失明的常见原因。它可能与局部问题（如远视和青光眼）以及系统性的心血管风险因素（如高血压、糖尿病、吸烟、肥胖和血脂异常）有关。尽管视网膜静脉阻塞被描述为抗磷脂综合征的临床表现之一，但其与先天性血栓形成倾向的关联仍存在争议。
RVO是继糖尿病视网膜病变之后第二常见的视网膜静脉病变原因。此外，它还会引起显著的眼部并发症，并且是视力丧失甚至失明的常见原因。目前，根据阻塞的解剖位置，RVO被分为三种亚型：
1中央视网膜静脉阻塞（CRVO）：影响中央视网膜静脉，导致整个视网膜受累。它发生在视神经的筛板后方，通常会导致更严重的视力丧失和更高的并发症发生率。根据血管灌注情况，CRVO进一步分为缺血性和非缺血性两种类型。缺血性病例通常伴有更严重的视力障碍和较差的预后，因为这种情况容易引发新生血管形成（超过30%的病例），并可能引发局部并发症，如新生血管性青光眼。在初次评估时，某些病例可能无法明确判断为缺血性或非缺血性，因为大量的视网膜出血可能阻碍荧光素血管造影对毛细血管床的清晰显示（图1）。
2分支视网膜静脉阻塞（BRVO）：由视网膜静脉系统远端的静脉阻塞引起，仅影响该分支的供血区域。其发病率是CRVO的两到三倍。根据西班牙玻璃体-视网膜协会（SERV）关于RVO管理的指南，BRVO又可分为以下三类：
– 主要或主要BRVO：发生在视乳头外的第一级分支静脉阻塞，但涉及黄斑分支（图1）。
– 黄斑或次要BRVO：仅涉及一个黄斑分支（图1）。
– 周边或次要BRVO：不涉及黄斑血液循环的静脉分支阻塞（图1）。
3半视网膜静脉阻塞（HRVO）：介于BRVO和CRVO之间的中间类型，但其临床过程、预后和管理方法更接近CRVO。阻塞发生于中央视网膜静脉主干，仅影响视网膜的上半部或下半部。这是最罕见的类型（图1）。
视网膜静脉阻塞的病理生理学
RVO的主要原因是视网膜静脉循环中的血栓形成事件，以及伴随的内皮增生和局部炎症反应。视网膜动脉在RVO的病理生理学中起着重要作用。由于视网膜动脉的解剖结构特殊，它们与静脉并行，共同包裹在一个外膜鞘中。任何导致
与视网膜静脉阻塞相关的风险因素
近年来，研究表明，心血管风险因素（CVRFs）与RVO的风险增加密切相关。高血压（AHT）和年龄是尤为突出的因素，其次是血脂异常（DLP）和糖尿病（尤其是CRVO），以及吸烟。
高龄可能是视网膜静脉疾病最重要的致病因素之一。40岁以下的人群中RVO相对罕见，约10%的病例发生在该年龄段之前。
视网膜静脉阻塞的临床表现
RVO的典型临床表现是突然出现、无痛的单侧视力下降，这主要是由于黄斑水肿所致。由于视网膜缺乏三叉神经支配，因此眼部疼痛很少作为该疾病的初始症状。这可能是由于在疾病进展过程中，缺血性RVO最初未被患者察觉，随后会导致虹膜和/或虹膜角膜角的新生血管形成。
视网膜静脉阻塞的诊断
RVO的诊断基于详细的病史和眼科检查结果。对于出现突然、无痛、单侧视力下降的患者，尤其是50岁以上或有已知心血管风险因素的患者，应怀疑该病。
视网膜静脉阻塞的治疗
治疗RVO时，眼科和内科的联合参与至关重要，需要采取全面的多学科方法。
在RVO的综合管理中，需要做到以下几点：
•通过局部治疗或眼科手段早期识别并处理可能威胁患者视力的眼部并发症。
•诊断促进RVO发展的主要风险因素。
50岁以下患者的中央视网膜静脉阻塞
50岁以下患者的CRVO病例通常与高血压（HT）或高脂血症等心血管风险因素相关，但有时无法找到明确的病因。
CRVO也可能发生在年轻人身上，虽然有时与贝赫切特病、抗磷脂综合征（APS）和系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病相关，但在大多数情况下，患者并无已知的全身性疾病史或眼部问题。
视力预后
尽管RVO的总体预后较好，但仍有15%-20%的患者会出现明显的视力下降。预后取决于多个因素：诊断时的视力水平；病变类型（缺血性或非缺血性）；以及黄斑水肿的存在及其对治疗的反应。
总体而言，年轻患者的预后较好。三分之一患者无需治疗即可好转，三分之一患者的视力保持不变，三分之一患者的视力会恶化。
结论
- 视网膜静脉阻塞与“经典”的动脉血管风险因素密切相关，因此必须进行准确的诊断和控制心血管风险因素。
- 对于无风险因素的年轻患者，还应考虑其他可能的病因，如炎症性原因、获得性血栓形成倾向（如抗磷脂综合征），以及虽有争议但也需要考虑遗传性血栓形成倾向。
- 目前尚无明确共识，但最近的荟萃分析建议使用抗凝药物治疗。
