成人外科多模式康复计划中用于评估功能能力的心率变异性：PreANI研究方案

《Revista Espa?ola de Anestesiología y Reanimación》：Variabilidad de la frecuencia cardiaca para la evaluación de la capacidad funcional en programas de rehabilitación multimodal en cirugía del adulto: Protocolo Estudio PreANI

本研究由西班牙麻醉与复苏学会专家组制定，旨在通过项目Delirium Zero（PDZ）为ICU患者提供临床实践指南，降低谵妄发生率。采用系统评价和德尔菲法，整合2013年至今的循证医学证据，提出诊断标准（推荐使用CAM-ICU、ICDSC等工具）、预防措施（环境调整、早期活动、药物管理）及治疗方案（非药物干预优先，药物选择需个体化）。指南强调多学科协作、动态镇静管理及家庭参与，并附有实施工具包和在线风险预测 calculator。研究证实谵妄患病率达56%，术后谵妄与手术类型相关，高危因素包括年龄、感染、药物使用等。预防措施可降低40%发病风险，动态镇静和早期康复效果显著。

　　**解读：重症监护病房中谵妄的临床指南与综合管理策略**

谵妄是一种以急性、波动的意识水平和认知能力改变为特征的综合征，其病因复杂且多样，常见于重症监护病房（UECC）中的患者。在许多情况下，这种综合征的出现与患者的年龄、既往病史（如痴呆、中风、帕金森病）、长期住院、慢性疾病、感官认知障碍等密切相关。在重症监护病房中，谵妄的发病率可高达56%，对患者的健康、康复以及医疗资源使用产生深远影响。因此，制定一套系统、全面且具有实操性的指南对于有效预防、诊断和治疗谵妄具有重要意义。

### 谵妄的诊断与评估

为了准确识别谵妄，临床医生和护理人员应使用经过验证的评估工具。其中，CAM-ICU（重症监护病房谵妄评估量表）被广泛认为是金标准，具有高灵敏度和特异性，能快速识别患者是否存在谵妄。此外，其简略版（3D-CAM）和另一种简化的评估量表（CAM-ICU-7）也具有良好的诊断价值。同时，ICDSC（重症监护病房谵妄筛查清单）适用于初步筛查，尤其是对语言和认知功能有影响的患者。这些评估工具不仅有助于早期识别谵妄，还能帮助制定针对性的干预措施，从而降低其发生率和相关并发症。

谵妄可分为三种类型：高活动性、低活动性（抑制性）和混合型。其中，低活动性谵妄因其不易察觉，往往被低估，但其对患者的预后影响更大。因此，需要结合多种评估工具，如DRS-R-98（谵妄严重程度量表）和CTD（认知功能评估），以更全面地评估患者的症状严重程度和认知状态。

此外，研究表明，某些血液指标如血小板-淋巴细胞比值（PRL）和脑电图（EEG）的特定模式可能有助于识别谵妄的高风险患者。虽然这些指标尚未成为常规诊断工具，但它们为未来的谵妄筛查提供了可能的方向。

### 谵妄的预防策略

预防谵妄是临床管理的重要组成部分。研究表明，大多数情况下，非药物干预措施比药物预防更为有效。这些措施包括：

1. **早期识别高危因素**：通过评估患者的基线风险因素，如既往认知障碍、年龄、长期住院、慢性疾病等，可以提前采取干预措施，减少谵妄的发生。
2. **减少不必要的镇静**：在重症监护病房中，应避免使用不必要的镇静药物，尤其是深镇静。应采用“动态镇静”策略，即根据患者的病情变化调整镇静程度，以减少谵妄的发生。
3. **早期活动与物理治疗**：鼓励患者尽早活动，包括被动运动和主动运动，以减少长时间卧床带来的影响。同时，提供物理治疗和职业治疗，有助于恢复患者的认知和身体功能。
4. **优化睡眠环境**：为患者提供安静、黑暗的睡眠环境，减少噪音和光线干扰，有助于维持正常的昼夜节律。此外，夜间提供温和的饮料（如牛奶或无刺激性茶）也有助于改善睡眠质量。
5. **改善患者沟通**：护理人员应通过有效的沟通和引导，帮助患者保持意识和认知状态，如使用清晰的标识、解释病情、保持与患者之间的互动。
6. **避免不必要的导管**：如尿管和血管导管，这些设备可能干扰患者的感官输入，从而增加谵妄的风险。
7. **促进家庭参与**：家庭成员的陪伴和参与有助于患者的心理状态稳定，减少谵妄的发生。同时，家庭的参与也对患者的康复有积极影响。

### 药物预防的探索

尽管非药物干预是首选，但某些药物的使用也被考虑作为预防手段。例如，dexmedetomidina（一种α-2肾上腺素能受体激动剂）因其在镇静过程中对谵妄的预防效果而受到关注。与传统的苯二氮?类药物相比，dexmedetomidina的使用更少引起谵妄，并且有助于减少镇静药物的使用。然而，目前关于其在预防谵妄中的研究仍处于探索阶段，仍需更多临床试验支持其广泛使用。

### 谵妄的治疗策略

一旦确诊为谵妄，治疗应以缓解症状和恢复患者的认知功能为目标。治疗措施包括：

1. **药物治疗**：对于高活动性谵妄，建议使用低剂量的抗精神病药物，如haloperidol或非典型抗精神病药（如risperidone、olanzapine等）。这些药物能有效缓解患者的兴奋和躁动，但需注意其副作用，如延长QT间期和运动障碍。
2. **非药物治疗**：包括镇静药物的使用、疼痛管理、改善睡眠质量等。其中，镇静药物的使用应尽可能减少，并采用“动态镇静”策略，以降低谵妄的风险。疼痛管理是预防谵妄的关键，应通过多种方法（如非阿片类药物、物理治疗等）来控制疼痛。
3. **调整药物使用**：在某些情况下，如患者出现酒精戒断症状，可能需要使用苯二氮?类药物或clometiazol。然而，这些药物的使用应谨慎，以避免引发新的谵妄。
4. **监测与调整**：在治疗过程中，应持续监测患者的症状变化，并根据病情调整治疗方案。此外，还需注意患者的药物相互作用和副作用，以确保治疗的安全性和有效性。

### 谵妄的长期影响与治疗目标

谵妄不仅影响患者的短期预后，还可能对长期的认知功能、身体机能和生活质量产生负面影响。因此，其治疗的目标不仅是缓解当前症状，还包括预防其再次发生，以及减少对患者整体健康的影响。通过综合使用药物和非药物干预，可以有效降低谵妄的发生率和持续时间，同时减少医疗资源的消耗。

### 临床指南的实施与培训

为了确保谵妄管理指南的有效实施，医疗机构应开展跨学科的培训项目，提高医护人员对谵妄的认知和应对能力。这些培训应包括评估工具的使用、药物管理、患者沟通技巧等。此外，应制定具体的实施计划，如定期更新指南、制定标准化的操作流程等，以确保所有医护人员都能按照统一标准进行操作。

### 结论

谵妄是一种在重症监护病房中常见的综合征，其发生率和严重性不容忽视。通过早期识别、综合干预和持续监测，可以有效预防和治疗谵妄，从而改善患者的预后和医疗质量。临床指南的制定和实施是推动这一目标的重要步骤，但其效果还依赖于医护人员的培训和患者的个体化管理。未来，随着对谵妄病理机制的进一步研究，可能会出现更多有效的诊断和治疗手段，为患者提供更精准的护理。