《谵妄预防、诊断与治疗的临床指南及战略计划：Delirium Zero项目》

《Revista Espa?ola de Anestesiología y Reanimación》：Guía clínica y plan estratégico para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del delirium: Proyecto Delirium Zero

本研究旨在为重症监护病房（UECC）患者实施《Delirium Zero》项目提供循证临床实践指南，通过多学科专家共识和系统综述，提出涵盖诊断工具（如CAM-ICU、ICDSC）、非药物预防措施（早期活动、睡眠管理、环境优化）、药物干预（苯二氮?类慎用、抗精神病药选择）及实施策略（教育培训、动态镇静管理），以降低谵妄发生率并改善患者预后。

　　**解读：临床指南中的谵妄预防与治疗策略**

谵妄是一种急性且波动的意识水平和认知能力改变，其发生率在重症监护病房（UECC）中可高达56%。它被认为是临床管理中被忽视的重要问题，因为许多医护人员尚未将其纳入常规的诊断、预防和治疗流程。了解和诊断谵妄有助于其预防和治疗，从而降低患者的发病率、病死率和医疗成本。为此，西班牙麻醉学与镇痛学会（Sociedad Espa?ola de Anestesiología Reanimación y Terapéutica del Dolor）推出了“零谵妄”（Delirium Zero, PDZ）项目，旨在提供科学依据的临床实践指南，帮助医护人员在重症监护病房中实施一系列推荐措施。

谵妄的特征包括意识模糊、注意力下降、认知功能变化以及感知异常，这些症状不能由既往的痴呆或其他慢性疾病解释。它通常在短时间内出现，并且在一天内可能波动。诊断标准包括意识水平改变、认知功能异常、波动性病程以及存在一个非神经认知的医疗条件。近年来，随着对谵妄机制研究的深入，其诊断和治疗的科学依据也逐渐明确。例如，DSM-V中强调了注意力缺失的重要性，而谵妄不再被认为是既往神经认知障碍的一部分。

谵妄的发生具有多因素性，包括疾病本身、药物使用、感染、脱水、营养不良、睡眠剥夺等。这些因素可以通过临床干预进行管理。例如，避免使用苯二氮?类药物（除了严重焦虑患者），优化镇静和镇痛方案，使用非苯二氮?类药物如对乙酰氨基酚、双氯芬酸等，减少对镇静药物的依赖，从而降低谵妄的发生率。此外，早期活动、减少长时间卧床、避免不必要的插管等非药物干预措施，也被证明是有效的预防手段。

在临床实践中，使用经过验证的评估工具对于早期识别谵妄至关重要。CAM-ICU是目前重症监护病房中广泛使用的诊断标准，其敏感性和特异性分别达到97%和98%。此外，3D-CAM和CAM-ICU-7等简化的评估工具，也被推荐用于快速筛查。这些工具不仅有助于诊断，还能在日常护理中帮助医护人员识别患者的认知状态变化，从而采取干预措施。

针对谵妄的治疗应优先考虑非药物干预，如优化疼痛管理、改善睡眠环境、促进早期活动、减少不必要的镇静药物使用等。这些措施不仅有助于降低谵妄的发生率，还能改善患者的预后。然而，对于某些情况，如严重的谵妄症状或患者安全受到威胁时，药物干预可能是必要的。常用的药物包括低剂量的抗精神病药物（如氯丙嗪、利培酮、喹硫平），以及在某些情况下使用的右美托咪定（dexmedetomidina），它是一种选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有较低的镇静作用，可能在某些情况下更优。

在实施这些推荐措施时，应考虑到不同患者的具体情况。例如，对于有睡眠障碍的患者，应避免使用苯二氮?类药物，并考虑使用褪黑素或其受体激动剂作为预防手段。此外，对于谵妄可能由酒精戒断引起的患者，应使用苯二氮?类药物或氯美扎酮进行治疗。在某些情况下，如患者出现严重谵妄症状，可能需要使用抗精神病药物，但必须权衡其潜在的副作用和药物相关风险。

本指南强调了多学科团队协作的重要性，包括麻醉医生、护士、心理学家等。通过教育培训，提高医护人员对谵妄的认知和处理能力，是实现有效预防和治疗的关键。此外，指南建议制定个性化的谵妄管理计划，以适应不同患者的临床情况和需求。这不仅包括对谵妄的识别和评估，还涉及针对其原因的干预措施，如处理感染、电解质紊乱、疼痛等。

指南还提到，对于某些特殊类型的谵妄，如谵妄混合型或迟发性谵妄，应采取不同的干预策略。例如，对于谵妄混合型，应考虑使用右美托咪定以减少镇静药物的使用，同时确保患者的安全。对于谵妄迟发型，应评估患者是否存在酒精戒断或其他因素，并采取相应的治疗措施。

此外，指南强调了对患者进行持续监测的重要性，包括意识水平、镇静程度、睡眠质量和认知状态。这些监测可以通过多种工具实现，如SAS（Riker镇静-躁动量表）和RASS（Richmond镇静-躁动量表）。同时，对于高风险患者，应使用如DELIPRECAS和PRE-DELIRIC等预测工具，以识别潜在的谵妄风险并采取预防措施。

在实施这些推荐时，应考虑到不同临床环境的具体需求。例如，在术后患者中，谵妄的发生率较高，因此需要特别关注术后的镇痛和镇静管理。此外，针对老年患者，由于其更容易出现谵妄，应采取更多的预防措施，如保持良好的沟通、提供充足的环境刺激、减少不必要的镇静药物使用等。

综上所述，谵妄的预防和治疗需要综合考虑多个因素，并通过多学科团队的协作和持续的教育培训来实现。本指南提供了详细的建议，旨在帮助医护人员在临床实践中有效应对谵妄，提高患者的整体护理质量。