综述：用于胃食管反流病评分和分级的新工具

《Revista de Gastroenterología de México (English Edition)》：New tools for the grading and scoring of gastro-esophageal reflux disease

胃食管反流病（GERD）诊断新工具综述：包括AFS分类（客观评估食管胃 junction完整性）、米兰评分（整合HRM参数量化反流屏障 disruption）、pHoenix评分（加权卧位反流时间）、COuGH RefluX评分（临床预测模型筛查喉咽症状患者）及Lyon评分（多模态数据整合预测治疗反应）。这些工具通过标准化评估提升诊断精度，优化个体化治疗选择，但需进一步多中心验证。

　　GERD，即胃食管反流病，是一种常见的消化系统疾病，其特征是胃内容物逆流至食管，导致一系列症状，严重影响患者的生活质量。传统的诊断方法常常受到症状重叠问题的困扰，难以准确区分GERD与其他类似疾病。因此，近年来出现了多种新型工具，旨在提高GERD诊断的客观性、可重复性和临床相关性。本文介绍了五种新的诊断工具：美国前胃学会（AFS）分类、米兰评分、Phoenix评分、COuGH RefluX评分以及里昂评分，这些工具在不同阶段和不同方面改善了GERD的诊断过程。

### 美国前胃学会（AFS）分类

AFS分类是用于评估食管胃交界处（EGJ）完整性的新方法。传统上，Hill分类是用于评估EGJ完整性的主要工具，但其主要关注胃食管瓣膜，对食管裂孔疝的关注较少。此外，Hill分类依赖主观评估，缺乏标准化的内镜技术和命名体系，导致其可靠性受限。AFS分类通过引入可测量的参数，如食管裂孔疝长度、食管裂孔口直径和胃食管瓣膜功能状态（LDF），提供了更全面和标准化的评估方法。该分类将EGJ的完整性分为四个等级，从正常（等级1）到严重解剖破坏（等级4），最终等级由最显著异常的组成部分决定，反映了ARB（反流屏障）中最薄弱的环节。为了确保一致性，AFS分类推荐使用延长充气和回旋操作来评估滑动食管裂孔疝。这些标准化技术有助于减少不同观察者之间的差异，并避免EGJ破坏评估中的低估，从而弥补了之前系统的不足。

### 米兰评分

米兰评分是一种结合高分辨率测压（HRM）参数的工具，旨在量化ARB的破坏程度并预测客观GERD。与传统的pH监测和内镜检查不同，HRM能够检测功能性异常，而不是仅仅识别酸反流或食管病变。米兰评分通过整合四个关键HRM参数：无效食管运动（IEM）、EGJ收缩积分（EGJ-CI）、EGJ形态和直腿抬高反应（SLR），提供了一个单一的参数来评估ARB功能。米兰评分通过在线计算器工具计算，最终评分≥137表示有50%的风险发展为客观GERD。该评分系统通过标准化方法，提高了ARB功能评估的可重复性。尽管米兰评分在预测客观GERD方面表现出色，但其依赖HRM参数，需要专门的设备和专业知识，这可能限制其在某些临床环境中的应用。此外，评分中的某些参数，如SLR反应，可能因患者执行不当而影响结果，因此需要进一步研究以验证其准确性。

### Phoenix评分

Phoenix评分是为了克服DeMeester评分和Lyon 2.0共识的局限性而开发的。DeMeester评分虽然被广泛使用，但其主要关注酸暴露时间（AET），忽略了其他可能影响GERD严重程度的参数，如体位相关的反流。Phoenix评分通过强调仰卧位AET，并为长期无线监测建立明确的阈值，提供了一个更全面的评估方法。该评分将仰卧位AET与直立位AET进行加权，赋予仰卧位AET更高的权重，因为它与GERD并发症更为相关。Phoenix评分的验证研究表明，其在识别病理GERD方面表现出色，AUC为0.957，显著降低了Lyon 2.0中界定为边界值（4-6%）的患者比例。然而，Phoenix评分的初步验证仅在单一中心进行，限制了其在不同人群中的普遍适用性。此外，其依赖于患者自我报告的仰卧位时间，可能存在报告偏差，影响评分的准确性。因此，进一步的研究需要在多个中心进行，以确认其在不同临床环境中的性能，并探索其与其他评分系统的整合。

### COuGH RefluX评分

COuGH RefluX评分是一种针对喉咽部症状（LPS）患者的临床预测模型，旨在通过评估六个临床参数（咳嗽、肥胖、球体感、食管裂孔疝、反流和男性性别）来预测GERD的可能性。该评分系统简单易用，仅需基本的临床信息，无需复杂的测试，但其中的食管裂孔疝检测仍需内镜检查。COuGH RefluX评分的验证结果显示，其在预测客观GERD方面具有良好的敏感性和特异性，AUC为0.67。评分的下限为2.5，上限为5，中间值为3-4.5。该评分系统能够帮助医生在初步评估中快速判断患者是否需要进一步的检查，从而避免不必要的PPI治疗。然而，该评分依赖于主观症状报告，可能引入变异性，因此需要标准化的患者问卷来提高其可靠性。此外，评分系统在缺乏食管裂孔疝数据的情况下表现中等，表明在资源有限的地区，该评分可能作为初步筛查工具，但需要进一步验证。

### 里昂评分

里昂评分是基于里昂2.0共识框架开发的一种综合评分系统，旨在整合内镜和MII-pH（多通道腔内阻抗-pH）数据，用于GERD的诊断和分型，并预测治疗结果。该评分系统包括两个内镜参数和四个MII-pH参数，如食管炎、AET、反流事件数量和MNBI（夜间基础阻抗平均值）。通过赋予不同参数不同的权重，里昂评分能够将患者分为不同的诊断亚型，如功能性烧心、反流敏感性和严重GERD。验证研究表明，里昂评分在预测治疗效果方面表现出色，AUC为0.819，优于DeMeester评分。然而，该评分系统的研究设计为回顾性，可能引入数据收集和患者选择的偏倚。此外，里昂评分在不同人群中的表现可能受到症状谱的影响，如欧洲人群以烧心为主，而亚洲人群以反流为主。因此，未来需要在不同临床环境中进行前瞻性验证，以确保其广泛适用性。

### 讨论

上述工具的共同目标是提供更客观的评估方法。传统的GERD诊断方法依赖症状报告和经验性PPI试验，但这种方法存在局限性，因为症状可能与其他疾病重叠，且PPI试验可能受到安慰剂效应的影响。1974年DeMeester评分的引入标志着GERD诊断向客观测量的转变，通过量化AET和其他反流参数，提高了诊断的准确性。然而，DeMeester评分和Lyon 2.0共识在某些方面仍有不足，如未考虑仰卧位反流和缺乏简单实用的工具。因此，Phoenix评分和里昂评分的出现，为解决这些问题提供了新的思路。

这些工具各有其独特的优势。AFS分类通过引入可测量的参数和标准化的内镜协议，提高了EGJ评估的客观性和可重复性。米兰评分通过整合HRM参数，提供了更精确的ARB功能评估，有助于术前评估和治疗决策。Phoenix评分通过强调仰卧位AET，解决了DeMeester评分和Lyon 2.0共识的局限性，有助于识别边界值的患者。COuGH RefluX评分则为喉咽部症状的患者提供了简便的临床工具，有助于避免不必要的PPI治疗。里昂评分通过整合多种数据，为患者分型和治疗效果预测提供了全面的评估方法。

尽管这些工具在GERD诊断中展现出巨大的潜力，但它们的广泛应用仍面临一些挑战。首先，这些工具大多在三级医院中进行了验证，而其在社区医疗环境中的适用性仍需进一步研究。其次，这些工具大多处于开发或初步验证阶段，缺乏在不同人群中的广泛验证。此外，GERD的多因素性质意味着没有单一工具能够完全涵盖其复杂性，因此需要结合临床判断和传统诊断方法。

为了提高这些工具的临床实用性，未来的研究应集中在多中心、前瞻性验证上，以确保其在不同临床环境中的可靠性。同时，探索将临床参数（如症状严重程度和BMI）与生理指标结合，可能进一步提高诊断的准确性。此外，比较这些工具之间的性能，或探索它们的组合使用，有助于明确其相对优势和整体效果。

### 结论

AFS分类、米兰评分、Phoenix评分、COuGH RefluX评分和里昂评分代表了GERD诊断的重要进展，提供了客观、标准化的工具，以提高诊断的精确性和个性化治疗。这些工具在不同阶段和不同方面改善了GERD的诊断过程，有助于患者分型和治疗决策。提出的诊断流程（如图3所示）整合了这些工具，帮助医生从初步症状评估到确认性检查和治疗升级，确保了GERD管理的高效和个性化。随着验证工作的深入和实际应用障碍的解决，这些创新有望彻底改变GERD的管理方式，提高诊断准确性，减少过度治疗，并优化患者预后。