脊髓损伤患者神经源性膀胱管理的多中心前瞻性研究：从入院到出院的管理策略演变与影响因素分析

本研究针对脊髓损伤(SCI)后神经源性膀胱(NGB)管理策略的选择问题，通过多中心前瞻性观察分析266例患者数据，发现清洁间歇导尿(CIC)虽为出院首选(45.9%)，但其应用受损伤程度(ASIA分级)、BMI、婚姻状况等多因素影响。研究为个体化膀胱管理提供了循证依据，对改善SCI患者生活质量具有重要意义。

　　

脊髓损伤(Spinal Cord Injury, SCI)是一种可导致多重系统并发症的严重疾患，其中神经源性膀胱(Neurogenic Bladder, NGB)问题尤为突出。据统计，近80%的脊髓损伤患者在伤后第一年内会出现不同程度的膀胱功能障碍，其中42%因此需要住院治疗。历史上，肾功能衰竭和尿路脓毒症甚至曾是脊髓损伤患者的主要死因。尽管自1970年代起，清洁间歇导尿(Clean Intermittent Catheterization, CIC)被引入临床，并因其能显著减少结石、尿路感染、瘘管、狭窄等并发症而被视为“金标准”管理策略，但在实际临床实践中，CIC的推广和应用仍面临诸多挑战。例如，患者可能因年龄、性别、合并症、损伤水平和严重程度、上肢功能、痉挛状态，乃至在发展中国家受限于清洁水源和导尿设备可及性等原因，无法坚持或实施CIC。此外，对他人协助的依赖和持续的漏尿等问题也常导致患者依从性下降。因此，探索不同膀胱排空方法的选择及其影响因素，对于制定个体化治疗方案、改善患者生活质量和预后具有重要意义。

在此背景下，由Angel Gil-Agudo等多国学者组成的研究团队在《Spinal Cord》期刊上发表了一项题为“Monitoring of neurogenic bladder management from hospital admission until discharge in spinal cord injury units: the SIRCA study”的多中心前瞻性观察性研究。该研究旨在深入分析脊髓损伤患者从入院急性期、亚急性期（出院预期）到实际出院时，膀胱排空方法的选择动态变化，并探讨其与性别、损伤水平、病因、身体质量指数(Body Mass Index, BMI)、损伤严重程度（依据美国脊髓损伤协会ASIA损伤量表）、脊髓损伤独立性测量(SCIM)评分、医院焦虑抑郁量表(HADS)评分以及社会人口学因素之间的关联。

为开展此项研究，研究人员在西班牙和意大利的12个多中心国际中心招募了266例脊髓损伤患者，并在三个时间点（入院时、出院预期时和实际出院时）通过结构化问卷收集数据。其主要关键技术方法包括：采用前瞻性、描述性、分析性、观察性研究设计；使用经过验证的标准化评估工具，如SCIM III（评估自我护理、呼吸与括约肌控制、移动能力）、HADS（评估焦虑和抑郁症状）和ASIA损伤量表（评估损伤等级）；利用多阶段问卷系统性地收集社会人口学、临床管理及患者/医护人员感知数据；并运用方差分析(ANOVA)、卡方检验及多重对应分析(Multiple Correspondence Analysis, MCA)等统计方法进行数据处理和关联分析。

研究结果丰富且具有明确的临床指导价值。

方法膀胱排空：数据显示，在入院急性期，绝大多数患者（91.0%）使用留置导尿作为主要膀胱排空方法。然而，到了出院预期阶段，医护人员和患者的期望发生了显著变化，高达68.6%的病例期望将CIC作为主要管理方法。而到实际出院时，CIC的使用比例升至45.9%，成为最常用的方法，其次是反射性排尿(29.3%)和留置导尿(20.3%)。这一演变过程揭示了临床实践中膀胱管理策略从初期稳定过渡到长期优化管理的变化趋势。

最终膀胱排空方法关于性别、损伤水平、损伤原因、身体质量指数和损伤严重程度：分析表明，膀胱管理方式的选择与患者性别(p=0.260)或损伤病因（创伤性与非创伤性，p=0.575）无显著统计学关联。然而，损伤水平的影响极为显著(p<0.001)。腰骶段损伤患者使用留置导尿的比例最低(5.9%)，而间歇导尿在胸段(56.9%)和腰骶段(55.9%)损伤患者中最常见。反射性排尿则在颈段(38.8%)和腰骶段(38.2%)损伤患者中更为普遍。此外，较高的BMI（特别是肥胖）显著影响膀胱管理策略的选择(p=0.017)，肥胖患者更倾向于使用避孕套导管或留置导尿。损伤严重程度方面，ASIA损伤量表评分与出院时膀胱管理方式存在显著相关性(p<0.001)，反射性排尿在ASIA评分较好（C/D级）的患者中更为常见。同样，SCIM评分更高的患者在出院时也更多地采用反射性排尿(p<0.001)，这表明功能独立性更高的患者更能实现自主排尿。

可能影响最终膀胱排空方法的患者和环境因素：教育水平与最终管理方式无显著关联(p=0.263)。然而，婚姻状况(p<0.001)和年龄(p<0.001)则是显著影响因素。寡居患者更常使用留置导尿(52.6%)，而单身(53.3%)和已婚(46.1%)患者更多采用间歇导尿，离婚患者则 achieving反射性排尿的比例最高(45.8%)。使用留置导尿的患者平均年龄显著更高(70.0岁)。此外，有抑郁病史的患者(占8.3%)其膀胱管理方式的选择也存在显著差异(p=0.044)，他们中使用留置导尿的比例(40.9%)远高于无抑郁病史患者(18.4%)。焦虑病史则未显示显著关联(p=0.220)。

急性期后开始CIC的时机对最终膀胱排空方法的影响：研究发现，从损伤发生（首次入院）到提出CIC建议的时间间隔，以及到实际开始CIC的时间间隔，均与最终的膀胱管理方式存在显著关联（p值分别为0.007和0.002）。反射性排尿的患者其CIC提议和启动时间均显著短于留置导尿患者。此外，研究还观察到一种趋势，即间歇导尿的启动时间也早于留置导尿。

患者及其护理人员对CIC的了解程度：在患者教育方面，泌尿科医生是初始信息的主要提供者(73.3%)，而护士则主导了实际操作培训(87.8%)。根据研究者的评估，绝大多数患者在CIC治疗提议、开始和出院时都能理解其必要性（理解率分别为88.0%、88.3%和99.2%）。在治疗开始时，79.8%的患者对操作已做好准备，而至出院时，这一比例大幅上升至97.7%，表明住院期间的培训卓有成效。

多变量分析：多重对应分析(MCA)进一步揭示了 patterns。CIC的使用与“无肥胖”、“无抑郁史”、“年龄<55岁”以及“胸段或腰骶段损伤”等因素相关联。反之，留置导尿或其他非CIC/非自主排尿方法则与“肥胖”、“有抑郁史”、“颈段损伤”和“年龄≥55岁”等因素相关。

在讨论与结论部分，研究者强调，神经源性膀胱是脊髓损伤患者常见且严重影响生活质量的并发症。本研究清晰地描绘了膀胱管理策略从入院到出院的动态演变过程，并证实了CIC作为出院时首选管理方法的地位。研究结果与全球其他地区的研究趋势基本一致，但也揭示了地区间实践差异。更重要的是，本研究首次在西班牙和意大利的医疗体系背景下，系统性地揭示了损伤水平、BMI、ASIA/SCIM评分、婚姻状况、年龄和抑郁病史等多种因素如何共同影响最终膀胱管理策略的选择。此外，研究还指出，尽早提议和启动CIC可能与更理想的膀胱功能结局（如反射性排尿）相关。医护人员，特别是泌尿科医生和护士，在患者教育和培训中扮演了关键角色，极高的出院准备度确保了患者出院后能够进行安全的长期管理。

该研究的发现对于临床实践具有重要指导意义。它提示临床医生应基于患者的损伤特征、功能状态、社会人口学因素和心理状况，制定高度个体化的膀胱管理方案。在资源可及性较高的公立医疗系统（如西班牙和意大利）中，经济负担可能不是主要障碍，但仍需关注间接成本对患者长期依从性的影响。未来研究需纳入尿动力学评估以更精确地判断反射性排尿的功能 adequacy，并开展长期随访以评估出院后的管理策略坚持情况和远期结局。总之，这项研究为优化脊髓损伤患者的神经源性膀胱管理提供了宝贵的实证依据，最终目标是提升这一脆弱人群的生活质量和健康预后。