难治性强迫症患者接受深脑刺激治疗时，性别在临床反应方面的差异

《Spanish Journal of Psychiatry and Mental Health》：Sex differences in clinical response to deep brain stimulation in resistant obsessive-compulsive disorder

难治性OCD患者深部脑刺激治疗的性别差异分析，前瞻性观察研究显示男性长期响应率（76.9%）显著高于女性（33.3%），效应量达3.2。性别影响Y-BOCS和HDRS改善，需扩大样本验证。

　　强迫症（OCD）是一种以侵入性、重复性思维、图像或冲动为特征的神经精神障碍，这些症状会引发焦虑，并促使患者采取心理或身体行为（强迫行为）以减轻这种焦虑。OCD通常在儿童、青少年或成年早期开始，可能对社会、学业、工作和家庭适应造成严重影响。尽管有多种有效的治疗方法，如选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）和行为疗法，特别是暴露与反应预防，但在某些患者中，这些传统治疗方式可能无法有效缓解症状。因此，对于难治性OCD患者，可能需要探索其他治疗手段，如第二代抗精神病药物、双效抗抑郁药（如文拉法辛）以及认知疗法等。此外，一些具有谷氨酸作用的药物也被用于治疗难治性OCD。

在过去二十年中，深部脑刺激（DBS）作为一种新型治疗手段被提出用于难治性OCD患者。1999年，Nuttin等人首次提出DBS作为治疗严重OCD的方法，随后的研究表明，超过一半接受DBS治疗的患者在症状改善方面取得了积极效果。全球范围内，已有近300例DBS设备被植入到不同的大脑靶点，包括腹侧胶囊/腹侧纹状体、内囊前肢、苍白球和终纹床核等。尽管短期的DBS疗效已经被多项荟萃分析所证实，表明约60%的患者在Yale-Brown强迫症量表（Y-BOCS）评分下降35%或以上时获得了症状缓解，但长期疗效的研究仍较为有限。然而，近期的研究显示，患者在最初的几年内获得的改善可以维持较长时间。

本研究的目的是探讨在严重难治性OCD患者中，性别是否会影响DBS的短期和长期疗效模式，以及性别是否可以成为预测DBS疗效的一个因素，或者是否能调节其他临床变量的预测价值。研究团队对25名患者进行了前瞻性观察性研究，这些患者自2007年至2021年期间接受了DBS治疗。研究期间，所有患者均被纳入OCD临床与研究单位，并接受了定期随访，直到2021年。诊断由两名在OCD领域有丰富临床经验的精神科医生（P.A.和C.S.）根据DSM-IV-TR（2007-2013年）和DSM-5标准进行，使用西班牙版的迷你国际神经精神访谈（MINI）6.0和7.0.2版本。研究方案获得了医院临床研究伦理委员会的批准。

为了评估DBS疗效，研究团队收集了患者的各种临床信息，包括DBS植入时的年龄、OCD发病年龄、性别、受教育年限、最严重的OCD症状维度（分为攻击性、性/宗教、对称/秩序、污染/清洁、囤积、其他等类别）、精神疾病共病、不良反应以及DBS治疗持续时间。Y-BOCS量表用于评估强迫症状的严重程度，评分范围为0-40。该量表在研究开始时、植入后3、6、9和12个月以及之后每年进行评估。根据标准的判断标准，如果Y-BOCS评分下降35%或以上，则认为患者对治疗有反应。此外，使用汉密尔顿抑郁量表（HDRS）评估抑郁症状的严重程度，评分范围为0-54。全球功能评估（GAF）量表用于评估患者的总体功能状态，评分范围为1-100。在每次随访中，使用包含常见DBS副作用的清单来评估不良事件的发生情况。

为了分析性别对DBS疗效的影响，研究团队使用了二元逻辑回归模型。根据Y-BOCS评分下降35%或以上作为反应的标准，性别被用作自变量，而OCD发病年龄、主要症状维度、DBS手术年龄和基线Y-BOCS评分被作为调整变量。通过比较短期和长期反应，研究团队构建了两个不同的模型。同时，为了评估是否在不引入调整变量的情况下仍能保持结果，研究团队重复了分析。对于HDRS和GAF的变化，研究团队也构建了类似的逻辑模型，以评估是否达到50%的HDRS评分下降或GAF评分超过60。为了比较模型的优劣，研究团队使用了赤池信息准则（AIC），AIC值越低，模型越好。

为了评估性别差异在Y-BOCS评分下降中的临床意义，研究团队计算了效应大小。效应大小小于0.2被认为是微不足道的，0.2-0.5为小效应，0.5-0.8为中等效应，大于0.8为大效应。结果显示，性别差异在Y-BOCS评分下降方面具有非常大的效应，达到3.2，符合Cohen的分类标准，属于非常大的效应。这表明，性别在Y-BOCS评分下降中具有显著的临床意义。

研究团队发现，尽管在短期反应中没有发现性别差异，但在长期反应中，男性患者表现出显著更高的反应率。在长期随访中，76.9%的男性患者可以被认为是DBS的反应者，而只有33.3%的女性患者达到这一标准。在分析HDRS评分变化时，虽然在短期中没有显著性别差异，但男性患者在长期中表现出更高的HDRS改善率。此外，GAF评分的变化也显示出性别差异，男性患者在长期中更有可能获得较高的GAF评分。这些结果表明，性别在DBS治疗的长期疗效中起着重要作用。

研究团队还发现，性别差异在Y-BOCS评分下降中具有显著的临床意义。效应大小的计算表明，这一差异属于非常大的效应，可能对临床实践产生重要影响。此外，研究团队还分析了不良反应和共病情况，发现女性患者在某些不良反应（如头痛和躁狂发作）方面更为常见，而男性患者则没有出现躁狂发作。然而，这些差异可能与样本量较小有关，因此需要在更大的样本中进行进一步验证。

研究团队指出，尽管DBS在难治性OCD患者中显示出一定的疗效，但由于其侵入性、可能的手术并发症和副作用，以及高昂的经济和人力资源成本，识别能够预测疗效的临床变量对于优化患者选择至关重要。目前，关于DBS疗效预测因子的研究结果有限，因此需要进一步探索。此外，研究团队还提到，男性患者在某些情况下可能需要不同的刺激参数调整，以达到最佳疗效，而女性患者可能需要更多的关注和调整。

综上所述，本研究的主要发现是性别在严重难治性OCD患者中对DBS的长期疗效具有显著影响。男性患者表现出更好的长期反应，而女性患者则在长期中表现出较差的反应。这一结果需要在未来的更大规模研究中得到验证。同时，研究团队也指出，由于样本量较小，这些结果可能受到限制，因此需要更多的数据来支持这一结论。此外，研究团队还强调，未来的研究应关注性别差异在DBS疗效中的潜在机制，并探索如何根据性别优化刺激参数，以提高治疗效果。