局部前列腺癌外照射放疗联合高剂量率近距离放疗增强治疗的循证共识：疗效、毒性及临床实践指南

为解决中高危前列腺癌患者外照射放疗(EBRT)剂量提升的难题，美国近距离放疗学会(ABS)专家组基于系统性文献回顾和改良德尔菲法，制定了EBRT联合高剂量率(HDR)近距离放疗增强治疗的共识指南。研究证实HDR增强可显著改善生化控制率(HR=0.29)，且较LDR技术具有更优的急性泌尿生殖系统(GU)和胃肠道(GI)毒性 profile。该共识为临床提供了15 Gy×1或9.5-11 Gy×2等标准化方案，并明确了雄激素剥夺疗法(ADT)的适用人群与疗程时长。

　　

前列腺癌是全球男性最常见的恶性肿瘤之一，针对局部中高危患者的治疗策略一直是临床研究的重点。传统外照射放疗(EBRT)虽可有效控制肿瘤，但剂量限制性毒性（如直肠和膀胱损伤）制约了其疗效提升。近年来，近距离放疗(Brachytherapy)作为剂量提升的重要手段，通过将放射源直接置入肿瘤靶区，可实现高度适形的剂量分布。其中，高剂量率(High-Dose-Rate, HDR)近距离放疗因具有临时植入、剂量分布可控、毒性恢复快等优势，逐渐成为联合治疗的核心技术。然而，HDR增强治疗的最佳方案、毒性管理策略及与雄激素剥夺疗法(ADT)的协同作用仍需系统规范。为此，美国近距离放疗学会(American Brachytherapy Society, ABS)组织多中心专家团队，基于循证证据制定了首部专门针对EBRT联合HDR增强治疗的共识声明。

本研究采用系统性文献回顾与改良德尔菲法相结合的方式。团队检索了MEDLINE和PubMed数据库中2024年3月至10月的247篇文献，最终纳入21项符合样本量（非随机研究各比较组>50例）、随访时间（疗效终点≥5年，毒性终点≥6个月）及关键问题相关性的研究。通过专家小组多轮评议，最终形成了涵盖11个关键问题(KQ)的共识建议，包括疗效对比、毒性管理、剂量方案、ADT角色及技术评估等。

KQ1: EBRT单独治疗与联合HDR增强治疗的疗效对比

研究通过4项头对头研究（包括随机对照试验和大型回顾性分析）证实，对于中高危前列腺癌患者，EBRT联合HDR增强治疗可显著改善生化控制率。例如Hoskin等人的随机试验显示，12年无复发生存率从27%提升至48%(HR=0.29, p=0.008)。此外，远处转移风险也显著降低（TROG 03.04 RADAR试验中HR=0.75）。

KQ2: HDR与LDR增强治疗的疗效对比

Crook等人的随机试验表明，HDR与LDR增强治疗的8年生化无进展生存率(bPFS)无显著差异（86% vs 85%）。多中心回顾性研究进一步支持两者在5-10年随访中具有等效的肿瘤控制效果。

KQ3: HDR与LDR的毒性对比

HDR技术在急性毒性方面优势显著：Crook试验中患者报告结局(EPIC-26和IPSS评分)显示，HDR组泌尿系统症状在6个月内更快恢复，且肠道毒性长期评分更优。多变量分析证实LDR组的G2+泌尿毒性风险更高(HR=8.14)。

KQ4: HDR剂量与分次方案

共识推荐单次15 Gy或两次9.5-11 Gy方案，其生物等效剂量(BED)均超过260 Gy（α/β=1.5）。Martinez研究显示，BED>268 Gy时10年生化失败率显著降低(18.9% vs 43.1%)，且毒性可控。

KQ5/6: ADT的角色与持续时间

ADT可增强放射敏感性，尤其对于高危患者。共识建议：中危患者ADT疗程4-6个月，高危患者推荐12个月以上（6个月方案证据强度较弱）。TROG试验提示18个月ADT较6个月可进一步降低远处转移风险(HR=0.61)。

KQ7: 改善毒性与生活质量的策略

强调通过精准剂量约束降低毒性：尿道Dmax≤115-120%、直肠V75%<1 cc。影像引导（超声、CT或MRI）和实时逆向调强计划可优化靶区覆盖同时保护危及器官。

KQ8: HDR治疗计划评估方法

比较了超声、CT和MRI三种影像平台的优劣。超声适合术中实时计划，CT利于针道重建，MRI则提供最优软组织对比度（尤其前列腺尖部与尿道括约肌区分）。

KQ9: HDR与EBRT的序贯时机

THEPCA试验表明，HDR在EBRT前或后实施均不影响毒性或生活质量，为临床提供了灵活性。

KQ10: EBRT剂量-分次方案选择

常规推荐45-50.4 Gy/1.8-2 Gy或37.5 Gy/15次。超低分次方案（如25 Gy/5次）初步数据良好，但需更多证据支持（尤其盆腔淋巴结照射时）。

KQ11: 患者适用性标准

适合人群需有足够预期寿命、前列腺解剖结构适宜（体积>60-80 cc或中度叶增生需谨慎）、基线泌尿症状较轻（IPSS<15）。绝对禁忌包括无法耐受麻醉、直肠缺失或活动性瘘管等。

本研究通过全面循证评估，确立了EBRT联合HDR近距离放疗增强治疗在中高危前列腺癌中的标准地位。其核心价值在于：首次系统量化了HDR相较于LDR技术的毒性优势，明确了单次大剂量(15 Gy)方案的疗效等效性，并为ADT的个体化应用提供了分层建议。此外，共识提出的剂量约束标准（如尿道D10%≤115%）和影像引导策略，为临床实践提供了可操作规范。尽管超低分次EBRT、局部剂量提升等新技术仍需长期验证，但本研究无疑为前列腺癌精准放疗树立了新的标杆。该共识发表于《Brachytherapy》期刊，标志着前列腺癌联合放疗进入标准化、精细化时代。