巴西感染性心内膜炎17年队列研究：流行病学变迁与临床结局分析

本刊推荐：为解决中低收入国家感染性心内膜炎(IE)流行病学特征数据缺乏的问题，研究人员开展了一项针对502例确诊IE患者的17年队列研究，发现血培养阴性及口腔链球菌感染占主导，手术干预显著降低死亡率(21.3% vs 57.4%)，为发展中国家IE诊疗策略提供了重要循证依据。

　　

在心血管疾病领域，感染性心内膜炎(Infective Endocarditis, IE)始终是一个令人望而生畏的挑战。这种心脏内膜或瓣膜的感染性疾病不仅病情凶险，更伴随着高致残率和高死亡率。尽管近年来诊疗技术不断进步，但全球范围内IE的发病率却不降反升——人口老龄化、心脏介入手术普及以及植入式电子设备应用增加，都在改变着IE的流行病学特征。在发达国家，Staphylococcus aureus（金黄色葡萄球菌）和人工瓣膜感染已成为主流，而在中低收入国家，风湿性心脏病(Rheumatic Valve Disease, RVD)和先天性心脏病患者仍然是IE的高危人群。然而，来自巴西等发展中国家的高质量大样本研究却十分匮乏，这严重限制了我们对全球IE疾病负担的全面认知，也阻碍了针对性防治策略的制定。

为填补这一空白，由Mariana Giorgi Barroso de Carvalho领衔的研究团队开展了一项历时17年的大规模队列研究，成果发表于《Brain Organoid and Systems Neuroscience Journal》。研究人员前瞻性地收集了2006年1月至2023年6月期间在巴西里约热内卢一家三级心血管专科医院就诊的502例确诊成人IE患者的临床资料，采用改良Duke标准进行病例确认，通过标准化病例报告表系统采集流行病学、临床表现、微生物学、超声心动图特征、并发症及预后等数据。统计分析使用Jamovi?软件(版本1.2.2)完成，并进行了两个时间段(2006-2014年与2015-2023年)的对比分析，以揭示IE特征的时序变化趋势。

研究结果

确诊IE病例数量

研究期间共识别502次明确IE发作，涉及481例患者，其中19例患者经历两次发作，1例患者经历三次发作。

队列基本特征

患者平均年龄48.4±17.2岁，男女比例约2:1。60岁以上患者占29.7%。社区获得性IE占64.7%，医疗保健相关IE占35.3%。自体瓣膜IE占68.5%，人工瓣膜IE(PVE)占31.5%，其中早期PVE(术后1年内)占11.8%，晚期PVE占19.7%。

患者病史和合并症

系统性动脉高血压(50.3%)、充血性心力衰竭(39.0%)和慢性肾脏病(21.4%)是最常见的合并症。主要IE易感因素包括人工瓣膜(31.5%)、风湿性心脏病(30.7%)、先天性心脏病(13.9%)和既往IE史(12.6%)。

临床和实验室特征

52%病例呈急性病程，90.6%患者出现发热，50.7%出现新发杂音，45%发生栓塞事件。典型Osler结节、Janeway损害和结膜出血等表现罕见(<5%)。C反应蛋白(CRP)升高占72.3%，血沉升高占31.7%。

微生物学特征

血培养阳性率为68.5%，阴性率高达33.1%。常见病原体包括口腔链球菌(15.6%)、Staphylococcus aureus(10.0%)和肠球菌(12.8%)。HACEK组和非HACEK革兰阴性菌感染较少见(<5%)。

超声心动图特征

经胸超声心动图(TTE)和经食管超声心动图(TEE)执行率分别为85%和78%。二尖瓣(46.9%)和主动脉瓣(41.3%)是最常受累部位。主要发现包括赘生物(82.9%)、瓣膜穿孔(17.2%)、脓肿(15.2%)和人工瓣膜开裂(4.5%)。

并发症和结局

心力衰竭(58%)是最常见并发症，其次为急性肾功能衰竭(32.8%)、中枢神经系统事件(26.1%)和脾栓塞(35.2%)。82.6%患者有手术指征，其中83.6%接受了手术。总住院死亡率为25%，手术患者死亡率显著低于有手术指征但未手术者(21.3% vs 57.4%, p<0.001)。

2006-2014年与2015-2023年两个时期比较

后期(2015-2023年)IE病例数增加28%，患者年龄更大(50.0±17.7 vs 46.4±16.4岁，p=0.0229)，晚期PVE(24.8% vs 13.2%, p=0.0011)、先天性心脏病(18.1% vs 7.8%, p=0.0009)和凝血酶阴性葡萄球菌感染(13.5% vs 6.8%, p=0.0160)比例显著增高，而风湿性心脏病比例下降(23.2% vs 40.6%, p<0.0001)。手术指征、手术率和死亡率在两个时期无显著差异。

这项具有里程碑意义的研究揭示了巴西IE患者的独特流行病学特征：患者相对年轻，血培养阴性IE和口腔链球菌感染占主导地位，风湿性心脏病仍然是重要易感因素。随时间推移，IE疾病谱呈现明显变化——晚期人工瓣膜感染、先天性心脏病相关IE和凝血酶阴性葡萄球菌感染增加，而风湿性心脏病相关IE减少。

研究结果强调了手术干预对改善IE预后的关键作用：接受手术患者的死亡率显著低于有手术指征但未手术者(21.3% vs 57.4%)，这一发现为IE治疗中积极手术策略提供了强有力的支持。高达33.1%的血培养阴性率凸显了中低收入国家在IE病原学诊断方面面临的挑战，可能与转诊患者前期抗生素使用有关。

这项研究不仅填补了中低收入国家IE大规模流行病学数据的空白，也为理解全球IE疾病负担和地域差异提供了重要视角。研究结果提示，尽管IE的全球流行病学特征正在趋同，但发展中国家仍保留着其独特特征，如年轻患者比例高、风湿性心脏病相关IE仍较常见等。这些发现对制定针对性的预防策略、优化诊断流程和改善患者管理具有重要指导意义，特别是对于医疗资源有限 settings中的IE防治工作。