综述：尿动力学检查中的自主神经反射异常：关于发病率和预测因素的系统性回顾

《Continence》：Autonomic dysreflexia during urodynamics: a systematic review of incidence and predictors

脊髓损伤患者尿动力学检查中自主神经反射性高血压的高发生率及影响因素分析。系统综述纳入21项研究，显示SCI患者UDS时AD发生率达42.5%-90.9%，损伤平面（>T6）是主要预测因素，但尿动力学参数（如逼尿肌过度活动）及年龄、神经损伤完整性等存在异质性，推荐持续心电监护。

　　在脊髓损伤（SCI）患者中，尿动力学检查（urodynamic study, UDS）是一种关键的诊断工具，用于评估下尿路功能障碍。然而，这种检查在SCI患者中存在一个显著的风险，即自主神经反射亢进（autonomic dysreflexia, AD），这可能导致严重的高血压反应，甚至危及生命。因此，本系统综述旨在探讨在进行尿动力学检查过程中，AD的发生率及其预测因素，为临床实践提供参考依据。

AD是一种在脊髓损伤患者中较为常见的现象，其特征是自主神经系统出现失调，导致不受控制的交感神经反应，从而引发高血压。这种反应通常由脊髓损伤水平以下的刺激所诱发，如尿潴留、导尿管阻塞或位置不当、引流袋过满、泌尿系统结石或感染等。此外，某些泌尿科操作，如膀胱镜检查、电射精、体外冲击波碎石术以及尿动力学检查，也可能成为AD的诱因。AD的临床表现包括头痛、出汗或毛发竖立等现象出现在损伤水平以上，视觉障碍、鼻塞、焦虑等症状，若未及时处理，可能导致肺水肿、心室功能障碍、视网膜脱落、出血性中风、癫痫发作或死亡等严重后果。

根据国际脊髓损伤后自主功能记录标准（ISAFSCI），AD的定义为：对损伤水平以下的刺激产生反应，导致收缩压（SBP）升高超过20mmHg。尽管这一定义被广泛接受，但实际研究中，AD的定义和评估方法仍存在较大差异。一些研究使用了更为宽松的标准，如SBP升高超过150mmHg或舒张压（DBP）超过100mmHg，而另一些研究则采用了更为严格的定义，如SBP升高超过15mmHg并伴有心率低于60次/分钟。这种定义上的差异直接影响了AD发生率的报告，部分研究因仅关注症状而低估了AD的实际发生率，特别是在那些可能无症状的患者中。

本系统综述共纳入21项研究，其中13项报告了尿动力学检查过程中AD的发生率。这些研究中，AD的发生率从7.9%到90.9%不等，显示出显著的异质性。在SCI水平高于T6的研究中，AD的发生率范围为42.5%至83.7%；而在SCI水平低于T6的研究中，AD的发生率则从5.9%到82.3%不等。值得注意的是，部分研究发现即使在SCI水平低于T6的情况下，AD的发生率仍然较高，这提示在临床实践中，不应忽视该风险，尤其是在SCI患者群体中。

AD的发生率差异可能源于多种因素，包括研究设计、样本量、AD的定义以及心血管监测方式的不同。例如，采用持续的“心跳-心跳”（beat-to-beat）血压监测的研究，往往能够捕捉到那些在间歇性血压测量中可能被忽略的短暂AD事件。相比之下，间歇性血压监测由于测量频率较低，可能导致AD的低估。此外，一些研究将AD定义为伴有症状的血压升高，而另一些则仅依据血压变化来定义AD，这进一步增加了结果的不一致性。这种异质性使得对AD的预测因素分析变得复杂，难以得出统一的结论。

尽管AD的发生率存在显著差异，但大多数研究都表明，脊髓损伤的水平是AD发生的一个重要预测因素。例如，Walter的研究发现，C1-C4水平的脊髓损伤患者在尿动力学检查中出现AD的风险显著高于其他水平的患者，其调整后的比值比（OR）高达16.2。同样，T1-T3水平的SCI患者出现AD的风险也显著增加，调整后的OR为5.2。这表明，脊髓损伤的位置越高，AD的风险越大。然而，对于SCI水平低于T6的患者，尽管其AD的发生率相对较低，但仍不可忽视，尤其是在某些研究中，其AD的发生率甚至高达82.3%。

除了脊髓损伤的水平，一些研究还探讨了其他可能的预测因素。例如，部分研究指出，SCI的完全性可能影响AD的严重程度，但并不显著预测其发生率。Walter的研究发现，完全性SCI（ASIA A）患者在尿动力学检查中出现AD时，其心率下降幅度更大，且收缩压升高更为明显。这表明，完全性SCI可能与AD的严重程度相关，但不一定是AD发生的必要条件。此外，有研究发现，患者的年龄可能与AD的发生率无显著相关性，但与AD引起的血压变化和心率波动存在一定的关联。例如，Huang的研究发现，年轻患者在AD发生时，其舒张压（DBP）和心率的波动更为显著，而老年患者则表现出较小的血压变化。这一发现可能与年龄相关的自主神经调节能力变化有关。

在尿动力学检查中，某些尿动力学参数也被认为可能与AD的发生相关。例如，膀胱过度活动（detrusor overactivity, DO）在一些研究中被发现与AD的发生存在显著关联。Walter的研究发现，DO的调整后OR为2.2，而Yoon的研究则发现DO的OR为5.14，均提示DO可能增加AD的风险。然而，其他研究并未发现DO与AD之间的显著关联，这可能与样本量较小或监测方法的不同有关。同样，膀胱顺应性（bladder compliance）在部分研究中被发现与AD的严重程度相关，但与AD的发生率无显著关联。例如，Huang的研究发现，膀胱顺应性越差，AD引起的收缩压升高幅度越大，但并未显著影响AD的发生率。此外，膀胱颈括约肌协调障碍（detrusor-sphincter dyssynergia, DSD）在某些研究中被发现与AD的发生存在关联，但其他研究则未发现这种关联，可能与研究设计或样本选择有关。

值得注意的是，尽管AD的发生率存在显著差异，但大多数研究都指出，AD在SCI患者中是一种常见且可能危及生命的并发症。因此，临床实践中应加强对AD的监测，尤其是在尿动力学检查过程中。一些作者建议，在尿动力学检查中采用持续的心血管监测，以提高AD的早期识别率，从而及时采取干预措施，减少其对患者健康的危害。此外，某些研究还提出，采用更先进的心血管参数，如心率变异性（heart rate variability, HRV），可能有助于更早发现AD的发生，从而提高诊断的准确性。

综上所述，本系统综述揭示了尿动力学检查在SCI患者中可能导致AD的发生，其发生率较高，但存在显著的异质性。脊髓损伤的水平是AD发生的一个重要预测因素，而其他因素如完全性、年龄和尿动力学参数则可能影响AD的严重程度。由于AD的定义和监测方法的多样性，使得其预测因素的分析较为复杂。因此，未来的研究应致力于采用统一的AD定义，并尽可能采用前瞻性研究设计，以提高结果的可比性和可靠性。此外，持续的心血管监测在尿动力学检查中应被视为一种重要手段，以确保及时识别AD并采取必要的干预措施，从而降低其对患者健康的风险。