综述：拓宽对非糖尿病患者低血糖诊断的认知视角

《Endocrinología, Diabetes y Nutrición (English ed.)》：Broadening perspectives on hypoglycemia diagnosis in non-diabetic patients

患者因反复晕厥和癫痫就诊，排除心脏、神经科及内分泌疾病后，神经学检查发现Parkinson样症状及REM睡眠障碍，结合DaTSCAN异常提示多系统萎缩伴帕金森病（MSA-P），强调多学科协作在复杂病例诊断中的重要性。

　　该病例描述了一位51岁男性患者因疑似低血糖而入院接受检查的过程，最终诊断为多系统萎缩症（MSA）伴帕金森样症状。通过详细分析患者的病史、体检结果以及一系列实验室和影像学检查，揭示了低血糖与神经退行性疾病之间的潜在联系，强调了在评估低血糖时需要考虑非内分泌性病因的重要性。

患者具有长期酗酒史，自20岁起每日饮用1-2升啤酒，尽管有间歇性戒断期，但仍然持续服用250毫克二甲双胍。他的体重指数（BMI）为26.1，属于超重范围。在过去的两年中，他经历了多次晕厥事件，这些事件通常伴随着短暂的意识丧失和姿势性肌张力变化，持续时间为1-2分钟，之后完全恢复。值得注意的是，这些晕厥事件并未由体力活动诱发，也未伴随胸痛或呼吸困难。然而，患者在部分晕厥发作时报告了低血糖的症状，如血糖水平低于50毫克/分升（48毫克/分升），但并非所有晕厥事件都与低血糖相关，多数情况下患者在失去意识时血糖水平正常。

最初，患者接受了心血管系统的评估，排除了结构性心脏病，并安装了可植入式心脏监测设备（Medtronic Reveal LINQ?）以检测可能的心律失常。神经科的初步评估未发现癫痫活动，但随后由于部分晕厥事件与低血糖相关，患者被转诊至内分泌科进一步评估低血糖的可能性。然而，经过一系列检查，包括空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、C肽水平、24小时尿儿茶酚胺水平等，均未发现明显的内分泌紊乱，如糖尿病、甲状腺功能减退、生长激素缺乏、肾上腺功能不全等。此外，通过腹部计算机断层扫描（CT）和内镜超声引导下的细针穿刺活检，排除了胰腺肿瘤或胰腺萎缩等可能性。

在进行72小时空腹试验期间，患者未出现任何症状，但在第二天出现了一次癫痫发作。护士报告称，患者在从椅子上站起来后感到头晕和气短，随后失去意识并短暂抽搐，但很快恢复意识且无后续混乱。此时测量的血糖水平为105毫克/分升，血压为100/90毫米汞柱，均在正常范围内。患者否认了舌咬、括约肌松弛或胸痛等典型低血糖症状，并指出该事件与之前的晕厥类似。

随后，心血管科检查了心脏监测设备，确认其正常运作，未发现与该事件相关的节律异常。此外，心电图（ECG）结果显示窦性心律，频率为60次/分钟，无ST段异常或PR间期延长，QRS波群狭窄，且肌钙蛋白I水平正常。然而，D-二聚体水平升高（916纳克/毫升），提示可能存在血栓形成，因此进行了胸部CT血管造影，以排除肺栓塞的可能性。

尽管低血糖未被确认为事件的诱因，但患者在空腹试验的第三天再次出现类似症状，发生在洗澡后，当时他站立了10分钟。患者在失去意识前报告了冷汗和头晕，但此时的血糖水平为58毫克/分升，高于非糖尿病患者的低血糖阈值（55毫克/分升）。这一发现提示患者的低血糖可能并非直接原因，而是与其他神经退行性过程相关。

由于患者的反复晕厥、记忆缺失和疑似自主神经功能障碍，神经科进一步评估了其神经系统状况。正立试验（orthostatic test）结果为阳性，提示可能存在自主神经功能障碍。神经影像学检查包括多巴胺转运体显像（DaTSCAN）、脑磁共振成像（MRI）和单光子发射计算机断层扫描（SPECT），结果显示患者存在帕金森样症状，如右侧上肢轻微僵硬和行走时右侧手臂摆动减少。DaTSCAN进一步显示右侧尾状核摄取减少，这与帕金森病或某些形式的多系统萎缩症（MSA）相符。此外，神经传导研究未发现异常。

通过夜间多导睡眠图（polysomnography）的检查，确认了患者存在快速眼动期（REM）睡眠行为障碍（RBD），这一发现进一步支持了多系统萎缩症（MSA）的诊断。RBD是MSA的典型表现之一，尤其在伴有自主神经功能障碍的情况下，其特异性较高。患者还报告了夜间频繁的肢体运动，这些运动在睡眠的不同阶段均有所体现，特别是在REM阶段更为显著。这些非运动性症状与MSA的临床表现一致，表明该病可能已经影响到患者的自主神经系统和运动系统。

MSA是一种罕见的神经退行性疾病，主要影响自主神经系统和运动系统，其特征包括帕金森样症状、小脑功能障碍、自主神经功能障碍等。在该病例中，患者表现出典型的帕金森样症状，如肌肉僵硬和运动迟缓，同时伴有自主神经功能障碍的表现，如正立试验阳性。这些症状的组合提示MSA的可能性，而RBD的确认则进一步支持这一诊断。尽管MSA的确诊通常需要结合多种临床和影像学特征，但该患者的病史、体检结果和多项检查结果共同指向这一方向。

低血糖的诊断通常依赖于Whipple三联征，即低血糖症状、低血糖发作时的血糖水平和症状在血糖恢复后的改善。然而，在非糖尿病患者中，低血糖的诊断可能更为复杂，因为其原因可能涉及多种因素，如胰岛素瘤、非胰岛素瘤性胰腺源性高胰岛素血症综合征（NIPHS）、药物或毒素的影响、肝肾功能异常等。在该病例中，尽管患者在部分晕厥事件中出现了低血糖症状，但并非所有事件均符合Whipple三联征，因此需要进一步排除其他可能的病因。

此外，该病例还强调了自主神经功能障碍在低血糖诊断中的重要性。自主神经系统在维持血糖水平方面起着关键作用，当其功能受损时，可能影响身体对低血糖的反应，导致症状的不一致或延迟。例如，在MSA患者中，自主神经系统的功能障碍可能导致交感神经系统的反应减弱，从而无法有效维持血糖水平，增加低血糖的风险。然而，值得注意的是，某些情况下，低血糖的诊断可能受到自主神经功能障碍的影响，表现为测量值异常，而实际血糖水平可能正常。这种现象在MSA患者中较为常见，尤其是在晕厥事件发生时，由于低血压导致的外周灌注不足，可能产生虚假的低血糖信号。

在临床实践中，针对低血糖的诊断和管理需要综合考虑多种因素，包括患者的病史、体检结果、实验室检查和影像学评估。对于非糖尿病患者，特别是那些有反复晕厥或癫痫发作史的患者，应考虑其他可能的病因，如神经退行性疾病、自主神经功能障碍、药物影响等。在本案例中，患者的晕厥事件与低血糖的症状并不完全一致，因此需要进行更全面的评估，以确定其根本原因。

根据现有的临床指南，低血糖的诊断应首先基于详细的病史，包括饮食习惯、酒精摄入、药物使用以及是否有胃肠道手术史。在确认Whipple三联征的情况下，应进行血糖、胰岛素、C肽、前胰岛素、β-羟基丁酸、磺酰脲类药物和抗胰岛素抗体的测定。如果低血糖的诊断不明确，可考虑进行72小时空腹试验以进一步评估。在空腹试验中，若出现低血糖症状，应进一步定位可能的病因，如胰岛素瘤，必要时进行手术治疗。如果空腹试验未发现低血糖，应考虑其他可能的原因，如术后低血糖或NIPHS。

在本案例中，由于患者的低血糖症状并不完全符合Whipple三联征，因此需要排除其他可能的病因。通过一系列检查，如血糖监测、内分泌功能评估、影像学检查等，最终确认了MSA的可能性。这一诊断不仅解释了患者的反复晕厥和癫痫发作，还为后续的治疗和管理提供了依据。在MSA患者中，治疗的目标是缓解症状、改善生活质量，并尽可能延缓疾病的进展。治疗方案可能包括药物治疗、生活方式调整以及多学科团队的协作。

综上所述，该病例展示了低血糖诊断的复杂性，尤其是在非糖尿病患者中。患者的病史、体检结果和多项检查结果共同指向了MSA的可能性，而RBD的确认进一步支持了这一诊断。这一案例也强调了在评估低血糖时，需要考虑多种潜在病因，并采用多学科协作的方式进行全面评估。对于类似病例，应充分考虑神经退行性疾病和自主神经功能障碍的可能性，以确保准确的诊断和有效的治疗。