食管切除术后早期与晚期经口进食对患者预后的影响：一项倾向评分匹配研究

《Diseases of the Esophagus》：Early versus late oral feeding regimens following esophagectomy: a propensity score-matched observational cohort

本刊推荐：为解决食管切除术后经口进食时机选择的争议，研究人员开展了一项回顾性队列研究，比较早期与晚期进食方案对预后的影响。研究发现两组总体生存率无显著差异(HR:1.020, 95%CI 0.729-1.427)，但晚期进食组严重并发症发生率更低(36.7% vs 48.9%, P=0.039)，胸内吻合口漏发生率显著降低(13.3% vs 33.3%, P=0.008)，住院时间更短(11天 vs 12天, P=0.008)。研究表明延迟经口进食联合空肠造口喂养可改善术后结局。

　　

食管癌作为全球第七大常见癌症，其手术治疗仍面临严峻挑战。食管切除术作为根治性治疗的核心手段，虽经数十年技术演进，术后并发症发生率仍居高不下。其中，营养支持策略的选择尤为关键——过早经口进食可能增加吻合口张力，延迟进食又可能导致营养不良。这种两难境地使得术后喂养时机成为食管外科领域持续争论的焦点。

传统观点倾向于术后保持禁食，以降低吻合口漏和吸入性肺炎风险。然而随着增强术后恢复(ERAS)理念的普及，早期经口进食的优势逐渐受到关注。其他胃肠道手术的证据显示，早期进食并未增加并发症风险，但食管手术的特殊性使得这一结论能否推广尚存疑问。更令人困惑的是，此前有研究提示早期进食可能带来长期生存获益，但其机制不明。这种不确定性导致各医疗中心的实践方案存在显著差异，有的推崇术后立即进食，有的则谨慎地延迟至术后第四天。

为解决这一临床难题，荷兰乌得勒支大学医学中心的研究团队开展了一项严谨的观察性研究，成果发表于《Diseases of the Esophagus》。研究人员采用倾向评分匹配方法，最大限度地减少混杂因素影响，系统比较了两种喂养策略对患者短期并发症和长期生存的影响。这项研究不仅关注传统的安全性指标，更首次将总体生存率作为主要终点，为临床决策提供了更高层次的证据。

研究团队采用了几项关键技术方法：通过倾向评分匹配(Propensity Score Matching)平衡组间基线特征，确保比较的可靠性；使用埃索菲吉切除术并发症共识组(ECCG)标准统一吻合口漏定义；采用克拉维恩-丁多(Clavien-Dindo)分级系统量化并发症严重程度；基于患者生成的主观全面评估(PG-SGA)标准化营养状况评价；并利用卡普兰-迈耶(Kaplan-Meier)曲线和考克斯(Cox)回归模型分析生存数据。研究对象为2017年5月至2023年10月期间在该中心接受食管切除术的406例患者队列。

患者与肿瘤特征

匹配后的278例患者群体具有高度代表性，男性占81%，平均年龄66岁，81%伴有合并症。肿瘤分布显示远端食管癌占69%，cT3期占70%，绝大多数患者(90%)接受了新辅助治疗，其中化放疗占85%。手术方式上，胸内吻合占45%，颈部吻合占34%，经食管裂孔切除术占21%，99%为微创食管切除术(MIE)。两组患者的营养状况评估无显著差异(P=0.753)，确保了比较的公平性。

总体生存率

经过中位45个月(早期组)和16个月(晚期组)的随访，研究未发现两组在总体生存率上存在显著差异。卡普兰-迈耶曲线显示两条生存曲线几乎重叠(log rank P=0.604)，多变量考克斯回归分析进一步证实了这一结果(风险比HR:1.020, 95%置信区间CI 0.729-1.427, P=0.907)。这一发现表明，尽管喂养时机不同，但患者的长期生存预后相当。

术后并发症

虽然总体并发症发生率无显著差异(84.9% vs 77.7%, P=0.124)，但严重并发症(Clavien-Dindo≥3a)的发生率在晚期进食组显著更低(36.7% vs 48.9%, P=0.039)。特别值得注意的是，晚期进食组的吻合口漏总体发生率显著降低(18.7% vs 28.8%, P=0.048)，严重吻合口漏发生率也更低(13.7% vs 25.2%, P=0.015)。亚组分析揭示，这种保护效应主要见于胸内吻合患者(13.3% vs 33.3%, P=0.008)，而在颈部吻合患者中无显著差异。

住院时间与其他指标

晚期进食组的中位住院时间显著缩短(11天 vs 12天, P=0.008)，而重症监护室(ICU)住院时间、再入院率和90天死亡率均无组间差异。这一发现提示延迟进食策略可能通过减少严重并发症来加速康复进程。

喂养途径分析

空肠造口放置率在两组间差异显著(97.8% vs 42.4%)。早期进食组有35.3%的患者需要额外建立喂养途径，主要采用经外周中心静脉导管(PICC)行全肠外营养(TPN)或鼻空肠管喂养。而晚期进食组仅10.1%需要替代喂养途径，且空肠造口相关并发症发生率较低(8%)，表明常规空肠造口是安全有效的营养支持方式。

本研究通过严谨的方法学设计，明确了不同喂养时机对食管切除术后患者的影响模式。尽管生存终点无差异，但晚期经口进食联合空肠造口喂养显示出明显的短期优势——减少严重并发症、降低吻合口漏风险、缩短住院时间。这些发现挑战了早期进食必然优越的传统认知，为个体化营养支持策略提供了新思路。

研究结果具有重要的临床指导价值：对于胸内吻合患者，延迟经口进食可能更为安全；常规空肠造口 placement 不仅能保障营养供给，还能减少后续建立替代喂养途径的需要。这种策略既考虑了手术创伤后的生理恢复规律，又通过早期肠内喂养避免了营养不良风险，实现了安全性与有效性的平衡。

值得注意的是，不同吻合部位对喂养时机的反应差异提示我们，未来研究需进一步探索解剖学因素与喂养策略的交互作用。同时，空肠造口 placement 的专业技术要求也强调，此类策略应在经验丰富的中心个体化实施。这项研究为食管外科营养支持指南的更新提供了高质量证据，将推动术后康复实践向更加精准、安全的方向发展。