综述：AGO乳腺委员会关于乳腺癌外科治疗的建议：妇科癌症工作组（AGO）2025年更新

《European Journal of Surgical Oncology》：AGO Breast Commission recommendations for the surgical therapy of breast cancer: Working Group on Gynecologic Cancers (AGO) Update 2025

乳腺癌诊断与治疗新指南强调腋窝手术去 escalation：低危患者可省略SLNB，需保乳手术联合全乳放疗；1-2枚大转移淋巴结者行 ALND；术后并发症管理建议使用 TXA 和 PGE1。

　　在2025年3月，德国妇科肿瘤指南委员会（AGO：妇科肿瘤癌症工作组）对乳腺癌的诊断与治疗指南进行了更新。这次更新主要集中在乳腺癌手术治疗的多个方面，尤其是与妇科肿瘤外科相关的章节，这些章节与妇科肿瘤整形与重建外科工作组（AWOgyn）进行了协调。指南的变化体现了当前医学研究的进步，特别是在减少腋窝手术方面，结合了多项前瞻性随机试验的结果，如INSEMA和SOUND试验。这些试验为特定患者群体提供了重要的证据支持，使得某些手术程序的推荐更加精准和优化。

对于具有低风险特征的患者，即年龄≥50岁、绝经后状态、激素受体阳性/HER2阴性亚型、肿瘤分级为G1-2且术前肿瘤大小不超过2厘米、腋窝超声检查和临床检查未发现可疑病变的患者，如果计划进行保乳手术（BCS）并辅以全乳照射（WBI），则可以考虑省略前哨淋巴结活检（SLNB）。这一建议在一定程度上减少了患者的长期并发症，如淋巴水肿的发生率，同时提升了生活质量。这一变化反映了对患者个体化治疗的重视，也标志着在乳腺癌手术治疗中，更加注重精准医疗和减少不必要的干预。

在患者接受乳腺切除术（mastectomy）且存在1-2个大转移前哨淋巴结（SLN）的情况下，若术后接受放射治疗，不再推荐进行完成性腋窝淋巴结清扫（cALND）。这一调整是基于对术后治疗策略的重新评估，发现即使没有进行cALND，患者的长期预后并未受到明显影响。然而，在某些情况下，如患者接受新辅助系统治疗（NST）后，若靶向腋窝清扫（TAD）显示前哨淋巴结或目标淋巴结存在大转移，仍建议进行cALND。此外，对于接受NST后仅发现孤立肿瘤细胞（ypN0[i+]）的患者，不建议进行cALND，因为这不会显著改变后续治疗方案。对于存在微转移（ypN1mi）的患者，cALND的推荐则需根据具体情况而定。

这些变化的提出，得益于SOUND和INSEMA试验的积极结果。SOUND试验显示，在肿瘤大小不超过2厘米的患者中，省略腋窝手术并不会影响远处无病生存率（DFS）。而INSEMA试验则进一步扩展了这一适用范围，表明在特定条件下，包括年龄较大、激素受体阳性/HER2阴性、肿瘤分级较低、术前超声检查无异常的患者中，可以安全地省略SLNB。然而，尽管有这些积极结果，某些情况下仍需保留SLNB，例如在激素受体阴性或HER2阳性乳腺癌患者中，由于这些类型的肿瘤与腋窝转移的关系更为密切，因此仍建议进行腋窝评估。

在讨论中，也提到了一些争议性问题。例如，关于侵袭性导管癌和侵袭性小叶癌（ILC）患者在省略SLNB时是否适用不同标准的问题。尽管INSEMA试验的数据显示，SLNB的省略在某些情况下不会影响患者的预后，但大多数AGO成员认为，对于ILC患者，由于其肿瘤生物学特性不同，可能需要更谨慎的处理。因此，目前的指南并未对ILC患者做出特殊区分，而是继续采用统一的标准。

此外，Ki-67指数作为肿瘤增殖活性的指标，也被纳入讨论。尽管部分AGO成员建议将其作为SLNB省略的额外排除标准，但INSEMA试验的分析表明，Ki-67指数对SLNB省略后的预后影响并不显著。因此，指南并未将Ki-67指数作为主要依据，而是更关注肿瘤的其他特征，如大小、分级和激素受体状态。

在新辅助治疗后的手术治疗方面，指南也进行了更新。对于接受NST后达到病理完全缓解（pCR）的患者，是否可以省略腋窝手术成为了一个研究热点。EUBREAST-01试验正在评估这一问题，但目前的结果尚未公布。因此，指南建议在这些患者中，仍然需要进行腋窝评估，以确保准确判断肿瘤对治疗的反应，并为后续治疗提供依据。

在乳腺整形与重建手术方面，指南强调了其在特定情况下的安全性和有效性。例如，在多中心、随机临床试验BREAST中，使用自体脂肪转移（AFT）的患者报告了更高的生活质量，且其肿瘤学结果与传统方法相当。这表明，AFT不仅可以作为乳腺重建的一种选择，还可能成为一种更优的替代方案。此外，指南还提到了其他重建技术，如使用组织瓣进行的自体重建，以及在某些情况下，直接植入重建（DTI）的可行性。

在植入式重建方面，指南指出，虽然目前有多种方法可供选择，但关于使用脱细胞真皮基质（ADM）或合成网片的疗效和安全性仍存在争议。没有直接的对比研究，因此无法明确推荐或反对这些材料的使用。此外，指南还提到了植入相关疾病，如乳腺植入物相关性大细胞淋巴瘤（BIA-ALCL）和乳腺植入物相关性疾病（BII），后者尽管不是官方诊断，但正逐渐引起医学界的关注。

在手术并发症的管理方面，指南推荐了多种措施以减少术后问题的发生率。例如，使用抗纤溶药物（如氨甲环酸）可以有效降低血肿和积液的发生率。此外，预防感染的措施，如术前使用抗生素冲洗植入腔，也被纳入建议中。然而，关于抗生素使用时间的延长是否更有效，目前仍存在不同意见，指南建议在无明确证据的情况下，仅将其作为等效替代方案。

综上所述，2025年AGO乳腺癌指南的更新，不仅反映了当前医学研究的最新进展，也体现了对患者个体差异的重视。通过减少不必要的手术干预，提升生活质量，同时确保肿瘤学安全，这些变化为乳腺癌的综合治疗提供了更全面的指导。未来，随着更多临床试验数据的公布，指南可能会进一步细化，以更好地满足不同患者群体的需求。