用于促进预先医疗规划的动机性访谈：基于“未来护理需求准备模型”的混合方法系统评价与元分析

《Geriatric Nursing》：Motivational Interviewing for Promoting Advance Care Planning: A Mixed-Method Systematic Review and Meta-analysis Based on Preparation for Future Care Needs Model

动机访谈对预先照护计划决策过程的影响：系统综述发现其有效提升具体计划行为，但意图参与和自我效能感存在争议，需更多严谨试验验证。

　　在现代医疗实践中，临终关怀计划（Advance Care Planning, ACP）正逐渐成为一项重要的议题。ACP的核心在于帮助成年人理解并表达他们在未来医疗护理中的个人价值观、生活目标和偏好，从而确保其医疗决策符合自身意愿。随着人口老龄化的加剧，ACP的重要性愈发凸显，尤其是在那些可能面临健康状况恶化或丧失自主能力的个体中。然而，尽管ACP具有诸多益处，如提高自主性、改善临终照护质量、增强患者及家属的幸福感、降低住院率和医疗成本，同时不会增加死亡率，还能减轻医护人员的道德困扰，但现实中，只有少数老年人真正参与ACP。这一现象表明，ACP的推广仍面临诸多挑战。

通常，ACP是在长期或严重疾病患者护理环境中实施的，其目标是确保患者能够获得与其个人价值观、目标和选择相一致的医疗护理。在此背景下，一些学者提出了“未来护理准备”（Preparation for Future Care Needs, PFCN）的模型，认为PFCN是一个动态的过程，需要根据个人在不同生命阶段的需求和情境进行调整。这一模型涵盖了准备应对生活基本任务无法完成、可能出现残疾以及如何处理终末期疾病、姑息治疗和复苏决策等情境。PFCN模型已在多个社会中得到应用和验证，包括香港、欧洲等地。作为PFCN的一种具体形式，ACP尚未被系统地视为一个决策过程进行研究。因此，本研究采用PFCN模型，将ACP定义为一个积极且不断演进的决策过程，包含四个阶段：意识到未来护理需求、收集信息、做出决策和进行具体的计划。

本研究采用混合方法系统综述（Mixed-Methods Systematic Review, MMSR）的方法，依据Joanna Briggs Institute（JBI）的方法学指南进行。通过检索九个数据库，直至2023年11月1日，最终纳入了15项研究，其中包括9项定量研究、3项定性研究和3项混合方法研究。其中，7项研究采用了随机对照试验（RCT）设计，并被纳入元分析。元分析结果显示，动机性访谈（Motivational Interviewing, MI）在提升具体计划行为方面具有显著效果（OR = 2.97，95% CI [2.54, 3.47]）。此外，配置分析表明，定量和定性综合的结果是互补且一致的，支持MI在促进ACP各个过程中的有效性，但同时也发现了一些不一致的结论，特别是在关于MI对ACP意向或自我效能感的影响方面。

动机性访谈（MI）是一种通过增强个体内在动机来解决其行为改变犹豫的方法。它结合了人本主义治疗中的关系建立原则和针对客户行为改变准备程度的主动认知-行为技术。MI的核心在于帮助个体探索自己对改变的动机，包括他们对改变的渴望、能力、理由和需求。同时，访谈者会通过反思性倾听来回应这些表达，并定期总结客户的改变话语。这种方法对于那些内在动机较低或尚未准备好改变的个体尤为有效，尤其是那些表现出愤怒或抗拒情绪的人。相比之下，传统的咨询方式可能会因为咨询师与客户之间的阶段不匹配而引发客户的抵触情绪。MI的优势在于它能够适应客户的改变准备程度，从而促进其从预思阶段向行动阶段的过渡。然而，MI可能并不适用于那些已经准备好改变的客户，甚至可能对其产生不利影响。因此，一些研究者开发了将MI与其他干预手段结合的适应性方法，如动机增强疗法（Motivational Enhancement Therapy），该方法将MI与评估结果的个人反馈相结合，已被证明在促进ACP方面具有积极作用。

近年来，越来越多的研究开始关注如何通过MI来增强ACP的实施效果。MI作为一种行为和健康问题干预的方法，已被广泛应用于多种情境。然而，目前仍缺乏系统性综述，专门探讨MI在ACP决策过程中的作用。本研究旨在填补这一空白，通过系统综述的方式，全面评估MI在ACP中的应用效果，并深入了解参与者在MI干预过程中的体验，以及MI如何促进ACP的实施。本研究不仅提供了关于MI在ACP中的有效性的实证支持，还揭示了在实施过程中可能出现的问题和挑战，从而为未来的临床实践提供指导。

在研究方法方面，本研究遵循了JBI混合方法系统综述的指南，确保了综述的科学性和严谨性。检索过程涵盖了七个电子数据库，包括Web of Science、Scopus、PubMed、EMBASE、PsycINFO、LICAS和中国知网（CNKI），以及两个在线平台，即Cochrane Central Register of Controlled Trials和ClinicalTrials.gov。搜索关键词包括“advance care planning”、“preparation for future care needs”、“end-of-life care”和“motivational”等相关的主题词和通配符。通过这一系统性的检索策略，研究者能够确保纳入的研究具有代表性，并覆盖了不同地区和文化背景下的ACP实践。

在数据提取过程中，研究团队的两名成员独立筛选了初筛阶段的文献，识别出标题和摘要中的相关研究。随后，他们获取了这些研究的全文，并独立进行评估。对于在纳入或排除标准上存在分歧的研究，两名成员进行了讨论以达成一致。为了保证数据提取的标准化和一致性，研究团队还使用了统一的数据收集表格，对每项研究的关键信息进行了提取。这些信息包括研究设计、样本特征、干预措施、主要结果和研究质量评估等。

在研究质量评估方面，研究团队对纳入的15项研究进行了详细的评估。结果显示，定性研究普遍质量较高，提供了详尽的方法学描述。此外，四项准实验研究采用了单组前后测设计，这在一定程度上增强了研究的内部效度。然而，由于研究设计的多样性，研究团队也识别出了一些潜在的偏倚来源，如样本选择偏差、干预实施的不一致性以及结果测量的主观性。因此，在综合分析结果时，研究团队特别关注了这些因素，并在讨论中对其进行了深入探讨。

研究的主要发现表明，MI在促进ACP的各个阶段中发挥了积极作用。首先，MI有助于提高个体对ACP重要性的认知，增强其积极态度。其次，MI能够帮助个体获取必要的信息，从而更好地理解未来的医疗护理需求。第三，MI在决策阶段提供了支持，使个体能够更清晰地表达自己的偏好，并做出符合自身价值观的决定。最后，MI能够推动个体采取具体的行动，如与家人或医疗提供者沟通护理偏好、选择并准备可信的代理人以在自身无法做出决策时代表自己，以及完成预先指示（Advance Directive, AD）。然而，研究也发现了一些局限性，特别是在关于MI对ACP意向和自我效能感的影响方面，存在不一致的结论。这表明，尽管MI在促进ACP的具体行为方面效果显著，但在影响个体的内在动机和准备程度方面仍需进一步研究。

此外，研究还揭示了参与者在MI干预过程中的体验。一些参与者表示，MI帮助他们克服了对未来护理的恐惧和抵触情绪，使他们能够更开放地讨论自己的需求和偏好。另一些参与者则提到，MI的过程虽然具有支持性，但有时会带来情感上的压力，尤其是在面对可能的健康恶化或生命终点时。因此，研究团队建议在实施MI干预时，应充分考虑个体的情感需求，并提供适当的支持机制，以确保干预过程的顺利进行。

综上所述，本研究通过系统综述的方式，评估了MI在ACP中的应用效果，并深入探讨了其在不同阶段的作用。研究结果表明，MI在促进ACP的具体行为方面具有显著效果，但其在影响个体的内在动机和准备程度方面仍存在一定的不确定性。因此，未来的研究需要进一步探索MI在ACP决策过程中的作用，尤其是在不同文化背景和个体特征下的应用效果。同时，研究者还应关注MI干预过程中的情感支持和心理适应问题，以确保其在临床实践中的有效性和可行性。