魁北克省老年人从急诊科到社区护理的过渡：一项案例研究

《Geriatric Nursing》：Transitions of older adults between emergency departments and community care in Quebec: a case study

本研究通过案例研究方法，分析急诊与初级护理团队在老年人过渡护理中的协调过程及挑战，发现信任建立、资源不足和跨层级沟通不畅是主要问题，护士协调者需接受针对性培训并加强跨专业合作。

　　本研究聚焦于急诊科与初级护理团队之间的护理协调过程及其面临的挑战，特别关注护士在确保老年患者安全过渡中的关键作用。研究背景设定在魁北克省的综合健康与社会服务中心（IHSSC），通过对15名专业人员的半结构化访谈以及相关文件的分析，探讨了如何在多学科团队协作中实现有效的护理过渡。研究采用过渡护理模型（TCM）作为理论框架，该模型强调以护士为核心，通过多专业协作确保患者在整个护理过程中的连续性和安全性。

随着全球老龄化趋势的加剧，魁北克省的老年患者比例逐年上升。截至2019年，该省65岁以上人口占比已达20%，预计到2041年，这一比例将超过25%。与此同时，老年患者往往面临多重疾病、功能障碍和有限的社会支持等问题，使得他们在医疗过渡过程中面临更高的风险。因此，构建以社区为中心的护理模式，强化初级护理体系，成为应对这一挑战的重要方向。然而，当前医疗体系仍以医院为核心，导致初级护理资源不足，老年患者难以获得及时、持续的护理服务，从而增加了他们对急诊科的依赖。

研究结果显示，护士在急诊科与初级护理团队之间的协调过程中扮演了不可或缺的角色。在急诊科，护士协调员与家庭护理护士之间建立了紧密的合作关系，他们通过共享信息、评估患者状况以及制定个性化护理计划，帮助患者在出院后顺利过渡到家庭护理环境。这种协作机制不仅提高了护理的连续性，还增强了患者及其家属的信任感。然而，研究也指出，急诊科与家庭医学小组（FMG）之间的协调存在明显不足，缺乏有效的沟通渠道和共享资源，导致信息断层和护理不连贯。

此外，研究发现，护士协调员在执行护理协调任务时面临多重挑战。首先，由于急诊科的环境特点，护士协调员与老年患者及其家属的互动时间有限，难以建立长期的、信任的关系。其次，部分老年患者希望在家接受护理，但家庭护理资源有限，协调员需要在患者意愿与护理安全之间进行权衡。再者，护士协调员普遍缺乏系统的培训，尽管他们在临床经验方面具有优势，但在处理复杂的护理协调任务时仍需进一步支持。最后，医疗体系内部的资源分配不均，尤其是初级护理领域的资源短缺，使得护理协调工作面临更大压力。

为了解决上述问题，研究提出了多项建议。首先，加强护士协调员的培训，特别是在跨专业协作、伦理决策和复杂情况管理方面，有助于提高其专业能力，更好地应对护理协调中的挑战。其次，推动电子健康记录的共享，可以显著改善急诊科与初级护理团队之间的信息流通，避免因信息不完整而导致的护理断层。此外，建议在急诊科和初级护理团队之间建立更紧密的沟通机制，例如通过定期会议、联合培训和共同制定护理标准等方式，促进团队间的协作与理解。最后，增加对初级护理领域的投资，包括人力和物力资源的补充，是实现以社区为中心护理模式的关键。

在实际操作中，护士协调员通常通过电话、邮件或纸质文件等方式与初级护理团队沟通，但这些传统方式在效率和准确性方面存在局限。特别是在处理频繁使用急诊服务的患者时，缺乏系统性的护理计划和信息共享，使得协调工作变得更加复杂。研究指出，建立一个包含家庭医生、护士和社工在内的跨专业护理团队，对于提升老年患者的护理质量和安全性至关重要。这种团队协作模式不仅能够提供更全面的护理支持，还能在患者出院前就制定出详细的过渡计划，减少不必要的再入院和护理风险。

研究还强调了护理协调过程中伦理问题的重要性。在某些情况下，患者的个人意愿与护理安全之间的冲突成为协调员面临的核心难题。例如，尽管患者希望在家中继续接受护理，但家庭护理资源不足可能使得这种愿望难以实现。协调员需要在尊重患者意愿的同时，确保其安全，这需要他们具备良好的伦理判断能力和沟通技巧。此外，护理协调员还需要与患者的家属进行深入交流，以了解他们的需求和期望，从而制定出更加个性化的护理方案。

研究结果表明，护士在护理协调中的作用不仅仅是信息传递，更包括在多学科团队中充当桥梁的角色。他们需要与医生、社工、家庭医生等专业人员密切合作，确保患者在不同护理环境之间的顺利过渡。这种协作不仅依赖于个人的专业能力，还需要团队内部建立良好的沟通机制和共同的目标。例如，通过定期的团队会议和联合培训，可以提高各专业人员之间的理解与配合，从而提升整体护理质量。

在实施过程中，研究团队发现，尽管护士协调员在急诊科和家庭护理之间发挥了重要作用，但他们在与家庭医生之间的协作仍存在障碍。部分家庭医生对急诊科的护理协调工作缺乏了解，导致信息传递不畅。同时，急诊科与初级护理团队之间的沟通工具也较为有限，无法实现高效的信息共享。因此，研究建议加强电子通信工具的使用，如自动通知系统、电子病历共享平台等，以提高信息传递的及时性和准确性。

此外，研究还指出，护士协调员在执行护理协调任务时，往往需要依赖经验和指导。尽管他们具备一定的临床经验，但在处理复杂的护理协调问题时，仍然需要更多的支持和培训。特别是在面对伦理困境时，协调员需要具备更强的决策能力和沟通技巧，以确保患者在出院后能够获得适当的护理和支持。

综上所述，本研究揭示了急诊科与初级护理团队之间护理协调的现状与挑战，强调了护士在这一过程中的关键作用。通过加强培训、优化沟通机制和增加对初级护理领域的投资，可以有效提升护理协调的质量和效率，从而改善老年患者的护理体验和健康结局。研究还呼吁医疗体系更加重视以社区为中心的护理模式，推动资源向初级护理倾斜，以满足日益增长的老年护理需求。