ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或STEMI等效疾病患者的总缺血时间：摩洛哥的现状

《IHJ Cardiovascular Reports》：Total ischemic time in ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) or STEMI equivalents patients: Morocco's Landscape

缺血性心脏病患者再灌注治疗延误因素分析及不同转诊途径对总缺血时间的影响研究，采用回顾性队列研究设计纳入2023年1月至12月期间100例STEMI患者的医疗记录数据，通过定量与定性分析方法揭示延误环节。研究发现：直接转介心血管介入实验室患者总缺血时间最短（240分钟IQR 180-480），而经其他公立/私立机构转诊患者平均延误达480分钟（IQR 270-720）；急诊科内部流程占院内延误的41%，心电图漏诊致延误占12%。性别差异不显著（p=0.641），但男性STEMI患者心血管风险因素更突出（吸烟率59% vs 女性未提及具体数值）。纤溶酶原激活剂（Fibrinolysis）组再灌注时间中位数360分钟（IQR 275-549），显著短于直接PCI组（720分钟IQR 420-1080，p=0.004）。研究强调多节点转诊体系下的系统性延误，包括院前误诊（15%）、急诊分诊延迟（41%）及心电图漏诊（12%）。

　　在现代医学中，心肌梗死（Myocardial Infarction, MI）仍然是一个严重威胁全球人口健康的疾病。特别是ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevation Myocardial Infarction, STEMI）及其等效类型，因其可能导致严重的并发症和高死亡率，受到广泛关注。为了提高患者的生存率和生活质量，迅速恢复冠状动脉血流（reperfusion therapy）被认为是治疗STEMI的关键环节。然而，实际临床实践中，许多患者未能在指南推荐的时间内接受这种治疗，这与缺乏统一的医疗系统以及多种“掉点”（drop-off points）有关。因此，对STEMI患者在不同医疗环境下的缺血延迟进行深入分析，有助于理解并改善当前的治疗流程。

本研究旨在探讨在摩洛哥特定医疗背景下，STEMI或等效类型的患者在接受再灌注治疗过程中所经历的缺血延迟。通过对患者医疗记录的回顾性分析，研究人员能够评估不同患者群体在治疗过程中所经历的时间差，并识别出影响这些时间差的关键因素。研究覆盖了2023年1月至12月期间，共计100名符合条件的患者。这些患者被分为四个不同的组别，以分析他们在医疗系统中的不同路径及其对治疗时间的影响。

在研究过程中，数据收集主要依赖于患者的医疗记录和冠状动脉造影报告。这些记录详细描述了从症状出现到接受再灌注治疗的整个时间线。研究人员关注了多个关键时间点，包括症状开始到首次医疗接触（First Medical Contact, FMC）、首次医疗接触到心电图（ECG）完成、心电图完成到确诊STEMI以及确诊后到再灌注治疗开始的时间。此外，还分析了不同患者群体在治疗过程中所遇到的延迟原因，如患者自身因素、院前因素（如急救服务响应时间、交通问题）以及院内因素（如急诊科（Emergency Department, ED）流程、诊断延迟等）。

研究结果显示，STEMI患者平均年龄为57岁，年龄范围从28岁到90岁不等。在性别分布上，男性患者占样本的74%，女性患者占26%，显示出明显的性别差异。这一现象可能与男性更倾向于及时就医、女性在出现症状时可能误判或延迟就医有关。此外，患者的主要风险因素包括吸烟（59%）、糖尿病（26%）、高血压（25%）、血脂异常（8%）、大麻使用（7%）、酗酒（1%）以及肾病（1%）。这些风险因素不仅增加了STEMI的发生概率，也可能影响患者对疾病的认知和治疗反应。

在医疗历史方面，5%的患者有缺血性心脏病史，1%的患者有外周动脉疾病史。这些病史可能提示患者存在较高的心血管风险，从而在发生急性心肌梗死时需要更迅速的干预。然而，研究发现，这些病史并未显著缩短总的缺血时间，反而表明即使有既往病史，患者仍可能面临类似的治疗延迟。

在患者入院路径方面，大多数患者（45%）直接进入急诊科，而37%的患者最初在公共医疗结构中被处理，随后转诊至急诊科。16%的患者由自由心内科医生（liberal cardiologist）处理后转诊至急诊科，7%的患者直接进入心脏导管室（cardiac catheterization laboratory）。这种多样化的入院路径反映了摩洛哥医疗系统中缺乏统一的治疗流程，可能导致治疗延迟。

再灌注治疗的类型主要包括经皮冠状动脉介入治疗（Primary Percutaneous Coronary Intervention, PPCI）、溶栓治疗（Fibrinolysis）以及在溶栓成功后进行的PCI（PCI after successful fibrinolysis）和紧急PCI（Rescue PCI）。研究发现，PPCI的平均再灌注时间是720分钟（IQR 420–1080），而溶栓治疗的平均再灌注时间是360分钟（IQR 275–549）。值得注意的是，溶栓治疗在某些情况下可以有效减少系统的延迟，尤其是在没有及时转诊至心脏导管室的情况下。然而，PPCI的推荐时间是120分钟，这意味着如果未能在该时间内完成治疗，患者的预后可能会受到影响。

研究还指出，尽管心脏导管室提供24小时服务，但实际治疗时间仍未能达到指南推荐的时限。这表明在摩洛哥的医疗体系中，尽管存在先进的治疗设备和技术，但系统性的延迟仍然是一个普遍存在的问题。这些延迟可能源于多个因素，包括患者自身对症状的误判、院前转运时间较长、以及急诊科内部流程的不畅。

在分析各种延迟原因时，研究人员发现，患者延迟（patient delay）占总缺血时间的54.76%，主要体现在患者未能及时寻求医疗帮助。这种延迟可能与公众对STEMI症状的认知不足有关，尤其是女性患者，由于其症状可能不典型，更容易被误认为是其他疾病或轻微不适。此外，院前延迟（pre-hospital delay）也占了一定比例，主要是由于患者在前往医院前的路程较长，或者急救服务未能及时响应。而院内延迟（in-hospital delay）则主要发生在急诊科内部，包括诊断延迟和治疗决策的延迟。

值得注意的是，研究发现，那些通过院间转诊直接进入心脏导管室的患者，其平均再灌注时间较短，仅为240分钟（IQR 180–480），这表明如果能够绕过急诊科，直接转诊至专门的心脏导管室，可能会显著缩短治疗时间。然而，这种直接转诊的情况仅占样本的7%，说明在实际医疗环境中，大多数患者仍然需要经过急诊科的流程，这可能是导致治疗延迟的主要原因之一。

此外，研究还发现，即使再灌注时间超过指南推荐的120分钟，部分患者仍能获得良好的治疗效果。例如，33%的患者虽然在ECG诊断后超过120分钟才接受PCI，但仍然表现出显著的心肌挽救和左心室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF）的保留。这表明，尽管指南推荐了较短的治疗时间，但在某些情况下，延迟的再灌注治疗仍然可以带来积极的临床结果，这为未来的治疗策略提供了新的思考方向。

在讨论部分，研究人员指出，尽管PPCI被认为是STEMI治疗的首选方法，但在实际操作中，由于各种因素的限制，许多患者未能在指南推荐的时间内接受治疗。这与之前的研究结果一致，例如Khalid等人的研究发现，减少总的缺血时间是改善STEMI患者预后的重要策略。而De Luca等人的研究则表明，每增加30分钟的球囊扩张时间，患者一年内的死亡风险就会增加7.5%。这些数据进一步强调了及时再灌注治疗的重要性。

研究还提到，尽管PPCI在短期内可能优于溶栓治疗，但在某些情况下，溶栓治疗仍然是一个有效的替代方案。例如，对于那些无法及时转诊至心脏导管室的患者，溶栓治疗可以作为一种快速的再灌注手段，以减少进一步的治疗延迟。然而，溶栓治疗本身也存在一定的风险，如颅内出血（intracranial hemorrhage），这在STREAM试验中得到了验证。尽管如此，溶栓治疗仍然在某些情况下提供了重要的临床价值，尤其是在缺乏及时转诊的医疗环境中。

综上所述，STEMI及其等效类型的治疗延迟是一个复杂的问题，涉及多个环节和因素。从患者的症状识别、院前转运到院内诊断和治疗，每一个环节都可能成为延迟的来源。因此，要有效减少STEMI患者的缺血时间，需要从多个层面入手，包括提高公众对STEMI症状的认知、优化急救服务响应时间、改善院内流程以及建立更统一的医疗系统。这些措施不仅有助于提高治疗效率，还能显著改善患者的预后和生存率。

本研究的局限性在于其回顾性设计，这意味着数据可能不完整或存在偏差。此外，研究结果仅适用于特定的医疗设施，可能无法推广到更广泛的患者群体。因此，未来的研究需要采用前瞻性设计，以获得更准确的数据，并探索不同医疗环境下的治疗延迟情况。同时，还需要关注不同社会经济背景下的患者群体，以评估医疗资源分配不均对治疗延迟的影响。

总之，STEMI的治疗延迟是一个多因素问题，需要通过系统性的改进和协调各方的努力来解决。只有在确保患者能够及时接受再灌注治疗的前提下，才能最大程度地减少疾病的危害，提高患者的生存率和生活质量。因此，对于医疗系统而言，优化治疗流程、提高急救响应效率以及加强公众教育，都是改善STEMI患者预后的关键步骤。