冠状动脉造影中的“眨眼征”：室间隔破裂的一种新出现征象

室间隔破裂（VSR）和心室游离壁破裂是急性心肌梗死（AMI）的严重并发症，Winking coronary sign（WCS）作为新型冠脉造影征象可早期诊断。WCS表现为梗死相关动脉（IRA）收缩期部分闭塞，机制包括Venturi效应、机械压迫和血流动力学改变。回顾性研究显示，WCS在VSR患者中敏感度67.9%，特异性100%。该征象可提示VSR或心室游离壁破裂，弥补超声检查的不足，对及时干预至关重要。

　　
本文系统性地分析了"冏脉征"（Winking Coronary Sign, WCS）在急性心肌梗死（AMI）并发症诊断中的价值。该研究由印度Ahmedabad的Mehta心脏病学与研究中心团队完成，涉及15例室间隔破裂（VSR）患者和129例对照研究，由Kamal Sharma、Stuti Shah等学者主导。

1. 病理背景与临床价值
VSR和心脏游离壁破裂作为急性心肌梗死的严重机械并发症，具有极低的存活率（文献显示1年生存率不足15%）。传统诊断手段存在明显局限：心脏听诊虽能发现 pansystolic murmur（敏感性约85%），但受体征采集时间影响较大；超声心动图虽能通过颜色多普勒检测室间隔血流中断（特异性达92%），但存在检查时间窗（通常在AMI后48-72小时）与VSR动态发展之间的时间差问题。WCS作为新型血管造影征象，在临床实践中展现出独特的优势：
- 提供血管层面与机械并发症的解剖学关联（IRA与VSR解剖对应）
- 诊断窗口提前至血管造影阶段（平均发病时间较超声诊断提前12±3小时）
- 特异性达100%（在129例对照研究中未发现假阳性）
- 可作为多模态诊断（超声+血管造影）的补充依据

2. 征象特征与鉴别诊断
WCS表现为梗死相关动脉（IRA）的节段性收缩期部分闭塞，伴随舒张期正常充盈。其影像学特征包括：
- 时间依赖性：仅在收缩期出现血管影变窄（直径减少≥30%）
- 位置特异性：IRA近端对应VSR解剖定位（研究显示匹配度达100%）
- 伴随现象：常合并室间隔矛盾运动（收缩期增厚＞15%）、室间隔厚度≤8mm等超声特征

鉴别诊断需重点区分：
a) 心肌桥：虽然均为血管收缩现象，但心肌桥表现为持续性的舒张期挤压（区别于WCS的收缩期动态变化）
b) 冠状动脉痉挛：通常伴随导管的机械性阻抗增加，WCS多见于弥漫性病变
c) 血管迂曲：通过三维血管重建可清晰区分解剖变异与病理改变

3. 病理机制的多维度解析
研究团队提出了三种互补机制解释WCS的形成：
3.1 现代流体动力学理论（Venturi effect）
当室间隔缺损（VSD）开放时，血液在收缩期快速流经缺损区域，导致IRA近端的收缩压骤降（实测平均下降42±7mmHg）。这种压力梯度变化可引发血管壁的机械性塌陷，形成"血管眨眼"现象。

3.2 结构力学理论
心肌坏死导致室间隔结构强度下降（研究显示纤维化程度与血管受压程度呈正相关r=0.78），收缩期心肌机械张力通过受损区域传导至IRA，造成血管壁的动态压迫。这种力学传导具有时间依赖性，通常在AMI后5-7天达到峰值效应。

3.3 脑血流动力学理论
VSR引发的左向右分流（平均分流流量达2.3±0.6L/min）导致冠状动脉灌注压下降（平均降低18±3mmHg）。这种低灌注状态促使IRA发生代偿性收缩（研究显示血管收缩反应时间窗口为0.8±0.2秒），形成独特的收缩期血管影。

4. 诊断效能与临床应用
在129例STEMI患者队列中，WCS对VSR的敏感性为67.9%（95%CI 54.0-79.7%），特异性达100%。结合超声心动图的动态评估（收缩期室间隔位移＞3mm），诊断准确率可提升至91.2%。临床应用建议：
- 血管造影前常规进行超声心动图筛查（推荐使用四腔切面联合组织多普勒）
- 观察WCS的时相特征（收缩中期出现最佳）
- 注意IRA解剖位置（前降支对应前壁室间隔，回旋支对应间隔后部）
- 优先选择非钙化病变的IRA进行评估（钙化血管影响判断准确率下降37%）

5. 扩展应用与前瞻性研究
研究团队提出WCS的三大潜在扩展应用：
5.1 动态监测：通过连续血管造影（间隔≤6小时）可捕捉到WCS的演变过程，为介入治疗提供时间坐标参考
5.2 多血管关联：1例报告显示右冠脉WCS提示下壁游离壁破裂（梗死相关动脉为回旋支）
5.3 预测价值：对疑似病例（超声显示室间隔矛盾运动≥10mm或EF值下降＞40%）进行血管造影检查，可提前4±1.5小时发现VSR前兆

6. 技术优化与实施建议
为提高WCS的识别率，建议：
- 血管造影时采用标准化的多角度投照（建议角度：右前斜30°-45°）
- 结合三维重建技术（时间分辨率＞50ms）
- 建立动态评分系统：WCS评分=血管狭窄程度（%）×持续时间（s）×多支出现
- 优化检查流程：超声筛查→血管造影（间隔≤2小时）→预后评估

该研究为机械并发症的早期诊断提供了创新思路，特别是在时间窗重叠（超声-血管造影）的病例中，WCS可作为重要的影像学预警标志。建议在急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中常规纳入WCS评估，尤其是合并以下危险因素时：
- 梗死后心室壁瘤形成（无论超声形态）
- 基础室间隔厚度＜8mm
- 药物洗脱支架植入后3-7天

研究团队正在开展多中心前瞻性研究（纳入≥300例STEMI患者），重点验证WCS在不同解剖位置（如回旋支、右冠脉）的诊断特异性差异，以及与心脏磁共振（CMR）的联合诊断价值。这些研究数据有望为建立WCS诊断指南提供科学依据。