成人瓣膜性心脏病患者诱导时间的测定

《Indian Heart Journal》：Determination of Induction Time in Adult Patients with Valvular Heart Disease

麻醉诱导时间在瓣膜性心脏病患者中的差异研究。采用前瞻性单中心设计，将144例患者分为三组：stenotic VHD（MS/AS）、regurgitant VHD（MR/AR）及CAD对照组。结果显示stenotic VHD组诱导时间（99.6±12.9秒）显著长于regurgitant VHD（68.5±9.6秒）和CAD组（70.4±11.8秒）（p<0.001），BIS<60时间差异类似。心脏输出量、每搏量及收缩力指数在stenotic VHD组显著降低。研究强调了心脏输出量对静脉麻醉药效动力学的影响，提示stenotic VHD患者需延长麻醉诱导时间以避免意识丧失延迟及血流动力学不稳定。

　　本研究旨在探讨心脏瓣膜疾病对麻醉诱导时间的影响，特别是针对具有狭窄性瓣膜病变（如二尖瓣狭窄和主动脉瓣狭窄）的患者与具有反流性瓣膜病变（如二尖瓣反流和主动脉瓣反流）或无瓣膜疾病的患者之间的差异。研究结果显示，狭窄性瓣膜疾病患者的麻醉诱导时间显著延长，这可能与心脏输出量（CO）的变化以及药物在体内的分布速率有关。通过分析这些患者群体在麻醉诱导过程中的生理反应，研究为临床医生在制定个体化麻醉方案时提供了重要的参考依据。

### 研究背景与意义

心脏瓣膜疾病是全球范围内常见的慢性心脏问题，尤其在发展中国家，如印度，其患病率较高。根据2021年的数据，南亚地区包括印度在内的国家共有约1440万风湿性心脏病（RHD）患者，占全球RHD患者总数的26.2%。RHD是导致瓣膜性心脏病（VHD）的主要原因之一，不仅导致大量住院治疗，还增加了心脏手术的需求。尽管这些患者每天都会接受麻醉，但麻醉诱导过程中由于血液循环时间延长，可能会出现意识丧失延迟、麻醉深度不足或肌肉松弛不充分等问题，从而增加围术期风险，如血流动力学不稳定、不良麻醉反应以及术后恢复延迟等。

麻醉诱导是患者从清醒状态进入麻醉状态的关键阶段，其速度和效果直接关系到手术的安全性和患者的整体体验。在这一过程中，药物需要通过血液循环迅速到达大脑，以产生镇静效果。然而，心脏瓣膜疾病可能会影响血液流动的效率，尤其是当瓣膜狭窄时，血液流动受到限制，导致药物分布变慢，从而延长麻醉诱导时间。相比之下，反流性瓣膜疾病虽然也会引起心脏功能的变化，但其对药物分布的影响可能较小，因此诱导时间相对较短。

本研究的意义在于揭示了不同类型的瓣膜疾病对麻醉诱导时间的影响机制，帮助临床医生更好地理解在处理这类患者时应采取的策略。通过识别这些差异，可以为麻醉管理提供更加精准的指导，从而降低手术风险，提高患者的安全性和舒适度。

### 研究设计与方法

本研究是一项前瞻性、单中心、开放标签的分析性研究，主要在进行择期心脏手术的成人患者中开展。研究对象分为三组：第一组为具有狭窄性瓣膜病变的患者（包括二尖瓣狭窄和主动脉瓣狭窄），第二组为具有反流性瓣膜病变的患者（包括二尖瓣反流和主动脉瓣反流），第三组为患有冠状动脉疾病（CAD）但无瓣膜病变的患者。研究共纳入144名患者，每组48人。

在麻醉诱导过程中，所有患者均接受静脉注射硫喷妥钠（thiopental）4mg/kg，持续时间为20秒。诱导时间定义为从注射开始到睫毛反射消失的时间。同时，研究人员记录了BIS值（双频谱指数）的变化，作为评估麻醉深度的指标。BIS值在注射后2分钟内每隔15秒记录一次，以观察其下降至60以下的时间。研究还测量了心率、平均动脉压、心脏指数、收缩指数等血流动力学参数，并在术前和术后进行比较。

研究采用SPSS软件（版本25.0）进行统计分析，设定显著性水平为p < 0.05。通过独立样本t检验和方差分析（ANOVA）比较各组之间的定量数据，配对t检验用于分析组内变化。对于定性变量，则采用卡方检验进行分析。研究排除了接受机械通气、使用中枢神经系统抑制剂或兴奋剂、患有严重肺动脉高压、休克、败血症、心力衰竭、弥散性血管内凝血、室性功能障碍（射血分数<50%）以及肾功能不全（血清肌酐>1.2 mg/dL）等患者，以确保研究结果的可靠性。

### 研究结果

研究结果显示，第一组（狭窄性瓣膜病变）的诱导时间显著长于第二组（反流性瓣膜病变）和第三组（无瓣膜疾病）。具体而言，第一组的诱导时间为99.6 ± 12.9秒，而第二组为68.5 ± 9.6秒，第三组为70.4 ± 11.8秒。这一结果表明，狭窄性瓣膜病变患者由于心脏输出量受限，导致药物在体内的分布速率降低，从而延长了麻醉诱导的时间。

此外，BIS值下降至60以下的时间在第一组中也显著延长，为139.4 ± 24.6秒，而第二组为90.4 ± 6.3秒，第三组为92.1 ± 12秒。这进一步支持了狭窄性瓣膜病变患者麻醉诱导时间延长的结论。尽管第一组和第二组在某些生理参数上存在差异，但研究发现，这些差异并不总是具有统计学意义，但在临床实践中仍然具有重要意义。

### 讨论与临床意义

麻醉诱导时间的延长可能与多种因素有关，包括心脏输出量、药物的分布速率、患者的年龄、体重、性别以及基础疾病的影响。例如，老年人由于心脏输出量降低、肝脏和肾脏清除能力下降，以及脂肪与瘦体重比例增加，可能导致药物分布变慢，从而延长麻醉诱导时间。此外，男性患者通常对麻醉药物的敏感性较低，因此可能需要更高的剂量才能达到相同的麻醉效果。

在本研究中，第一组（狭窄性瓣膜病变）的患者显示出较低的心脏指数、收缩指数和射血分数，这表明他们的心脏输出能力受到限制。这种限制可能与瓣膜狭窄导致的左心室充盈不足有关。相比之下，第二组（反流性瓣膜病变）的患者虽然也存在心脏功能的变化，但由于左心室的容量增加，能够通过增加心输出量来维持血流动力学稳定，因此麻醉诱导时间相对较短。

研究还发现，尽管第一组的患者年龄较大、体重较重，并且多为男性，但他们的诱导时间并未与第三组（无瓣膜疾病）的患者相比出现显著延长。这一结果表明，狭窄性瓣膜病变对麻醉诱导时间的影响更为显著，而反流性瓣膜病变的影响则相对较小。因此，在处理具有狭窄性瓣膜病变的患者时，麻醉医生需要特别关注其血流动力学状态，确保药物能够有效分布并迅速发挥作用。

### 限制与未来研究方向

尽管本研究提供了有价值的临床数据，但仍存在一些局限性。首先，控制组的患者患有冠状动脉疾病而非瓣膜病变，这可能影响研究结果的普适性。其次，研究仅评估了硫喷妥钠的诱导时间，未涉及其他常用的麻醉药物，如丙泊酚（propofol），因此无法全面了解不同药物对诱导时间的影响。此外，研究中使用的诱导终点（睫毛反射消失）可能并不完全反映药物在大脑中的实际浓度变化，因此未来研究可以考虑使用更精确的监测方法，如药物效应部位浓度监测，以进一步验证研究结果。

总体而言，本研究为临床医生在处理具有瓣膜性心脏病的患者时提供了重要的参考依据，强调了在麻醉诱导过程中对患者血流动力学状态的评估和管理的重要性。通过识别不同瓣膜病变对麻醉诱导时间的影响，可以为个体化麻醉方案的制定提供科学支持，从而提高手术的安全性和患者的整体满意度。